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维生素d作为一种人体必需的脂溶性维生素，不仅参与调节机体的钙磷平衡和骨质代谢，还具有调节免疫、保护中枢系统、预防心血管和代谢性疾病等作用。研究显示，维生素d还与儿童感染性和过敏性疾病的发生及其严重程度密切相关。据统计全球约有10亿人存在维生素d缺乏和不足。儿童由于生长速度快、阳光暴露不足等原因是维生素d缺乏和不足的高危人群。2010—2012年中国营养与健康调查结果显示在14 473名6~17岁儿童中，53.2%的儿童25（oh）d<50 nmol/l。2011—2014年美国国民健康和营养调查结果显示在2 060名6~11岁儿童中，13.7%的儿童25（oh）d<50 nmol/l。虽然各国儿童维生素d缺乏和不足率有较大差异，但都处于较高水平，维生素d缺乏和不足已成为儿童健康面临的重大公共卫生问题。近年来，国内关于婴幼儿和学龄前儿童维生素d营养状况的研究相对较少，且研究范围多局限于某一地区，多地区研究有限。我国儿童的生活方式和生活环境不断发生改变，为了探讨7岁以下儿童维生素d营养现状及其影响因素，本研究在全国11个省、自治区、直辖市开展儿童维生素d营养状况调查，为维生素d缺乏和不足防治措施提供科学依据。

对象和方法

结果

一、维生素d营养状况

每家单位实际入组130~162名，共纳入1 531名儿童。0~<1岁208名，1~<2岁230名，2~<3岁228名，3~<4岁242名，4~<5岁230名，5~<6岁190名，6~<7岁203名。男871名（56.9%），女660名（43.1%）；北方地区657名（42.9%），南方地区874名（57.1%）；冬春季采血的儿童1 177名（76.9%），夏秋季354名（23.1%）。7岁以下儿童血清25（oh）d水平为74.5（59.5，93.8）nmol/l，范围13.5~218.8 nmol/l，其中0~<3岁为89.8（73.5，106.8）nmol/l，3~<7岁为65.3（52.0，79.5）nmol/l。25（oh）d<30、30~50、>50~75和>75~250 nmol/l的检出率分别为2.0%（31/1 531）、12.0%（184/1 531）、36.5%（559/1 531）和49.5%（757/1 531）。男童血清25（oh）d水平高于女童（p<0.05）。母亲教育程度不同，25（oh）d水平差异也有统计学意义（p<0.05）（表1）。

二、维生素d缺乏和不足的影响因素分析

以维生素d缺乏和不足［25（oh）d≤50 nmol/l］（否=0，是=1）为因变量，进行单因素和多因素分析。单因素分析表明年龄、屏幕暴露时间、皮肤经常阳光暴露、维生素d补充和婴幼儿配方摄入是维生素d缺乏和不足的影响因素（均p<0.05，表1）。进一步做多因素分析，结果显示年龄是儿童维生素d缺乏和不足的危险因素，与0~<3岁相比，3~<7岁儿童发生维生素d缺乏和不足的风险增加2.60倍（or=3.60，95%ci 1.93~6.72，p<0.001）。皮肤经常阳光暴露、维生素d补充和婴幼儿配方摄入均为儿童维生素d缺乏和不足的保护性因素（均p<0.05，表2）。

三、不同年龄段维生素d缺乏和不足检出率及维生素d补充率比较

7岁以下儿童维生素d缺乏和不足检出率［25（oh）d≤50 nmol/l］为14.0%（215/1 531），其中，0~<1岁为6.7%（14/208），1~<2岁为1.3%（3/230），2~<3岁为3.9%（9/228），3~<4岁为14.5%（35/242），4~<5岁为15.7%（36/230），5~<6岁为26.3%（50/190），6~<7岁为33.5%（68/203）（图1）。3~<7岁儿童维生素d缺乏和不足率明显高于0~<3岁儿童（p<0.05，表1）。7岁以下儿童每天补充维生素d的比例为41.6%（615/1 478），其中，0~<1岁为79.5%（159/200），1~<2岁为68.0%（155/228），2~<3岁为48.4%（106/219），3~<4岁为35.5%（82/231），4~<5岁为23.8%（53/223），5~<6岁为20.5%（38/185），6~<7岁为11.5%（22/192）（图1）。

讨论

本研究7岁以下儿童25（oh）d≤50 nmol/l的比例为14.0%，较2010—2013年中国营养与健康调查结果显著低，显示近10年我国婴幼儿和学龄前儿童维生素d营养状况得到明显改善。2016—2018年中国多地区横断面研究显示在330 189名0~<3岁儿童中，16.3% 25（oh）d<50 nmol/l；85 493名3~<7岁儿童中，33.9% 25（oh）d<50 nmol/l。本研究分别有3.8%的0~<3岁儿童和21.9%的3~<7岁儿童25（oh）d≤50 nmol/l。随着我国维生素d缺乏防治工作的深入开展，维生素d补充制剂的广泛应用，我国7岁以下儿童整体维生素d的营养状况得到提高，尤其小年龄婴幼儿的维生素d缺乏和不足率处于较低的水平。

本研究25（oh）d<50 nmol/l比例高于欧美等发达国家，低于中东和东南亚等发展中国家。2011—2014年美国国民健康和营养调查结果显示1 438名1~5岁儿童中，7.1%的儿童25（oh）d<50 nmol/l。而2010年约旦开展的1项健康调查显示在1 077名1~5岁儿童中，56.5%的儿童25（oh）d<50 nmol/l。不同国家间维生素d水平有较大差异，主要是由于地理位置、肤色、种族、生活习惯、膳食结构及社会经济水平等方面的不同。欧美等国家推行维生素d强化食物，我国除婴幼儿配方外，其他维生素d强化食物尚未普及，这可能是我国儿童维生素d水平低于欧美等发达国家的原因之一。

多因素分析发现儿童年龄与维生素d缺乏和不足存在关联，主要表现为3~<7岁儿童维生素d缺乏和不足检出率高于0~<3岁儿童，这与既往的研究结果一致。维生素d缺乏和不足的年龄特征可能与我国维生素d补充政策针对0~2岁儿童有关。3~<7岁儿童随着年龄的增长，维生素d补充率下降，维生素d强化配方摄入减少，而且城市儿童户外活动少，皮肤阳光暴露不足，容易出现维生素d缺乏和不足。与0~<3岁儿童相比，3~<7岁儿童发生维生素d缺乏和不足的风险显著增加。因此，应重视3岁以上儿童维生素d缺乏和不足的问题。

人体的维生素d主要来源于阳光照射后皮肤自身合成，户外活动时间长可降低儿童维生素d缺乏和不足的风险。多因素分析发现皮肤经常阳光暴露可降低儿童维生素d缺乏和不足的风险，但户外活动时间与维生素d缺乏和不足无明显关联，与既往研究的结果不一致。这可能是由于本研究的开展主要在冬春季，儿童户外活动时，厚重衣物遮盖会阻挡紫外线照射，影响维生素d合成。除皮肤自身合成外，人体维生素d还来源于食物，如深海鱼类、蛋黄和婴幼儿配方等。本研究显示每周摄入4~7次婴幼儿配方可显著降低维生素d缺乏和不足的风险。但除婴幼儿配方外，其他食物的维生素d含量很少，不足以满足儿童对维生素d的营养需求。本研究还发现维生素d制剂补充可改善儿童维生素d的营养状况。随着年龄的增加，维生素d制剂补充率降低，0~<3岁儿童维生素d补充率为65.0%，而3~<7岁儿童仅有23.5%，这可能是3~<7岁儿童维生素d缺乏和不足率上升的原因。为预防儿童维生素d缺乏，2011年美国内分泌学会临床实践指南推荐，0~1岁的婴幼儿需每天补充维生素d 400~1 000 u，1~18岁的儿童需每天补充600~1 000 u。而我国的维生素d缺乏性佝偻病防治政策主要针对0~2岁婴幼儿，建议婴儿生后即开始每天补充维生素d 400~800 u，未强调学龄前儿童、学龄儿童和青少年补充维生素d的重要性。我国儿童普遍户外活动时间少，经皮肤合成维生素d不足。而且我国维生素d强化食物尚未普及，因此，维生素d补充是目前我国儿童维生素d的主要来源，建议从婴儿期到青春期每天都要补充适量的维生素d。

单因素分析显示不同性别儿童维生素d水平存在差异，男童血清25（oh）d水平明显高于女童，与pang等研究结果一致。这可能是因为女童的户外活动时间相对较少，户外防晒观念较强，导致皮肤阳光暴露少，维生素d生成不足。母亲教育程度也是影响维生素d水平的重要因素，本研究发现母亲教育程度不同，25（oh）d水平差异有统计学意义，母亲学历为高中及以上的儿童维生素d水平较高。母亲作为儿童主要带养人，教育程度高更容易获取到科学的育儿知识，从而了解维生素d缺乏的危害并补充维生素d。国内关于屏幕暴露时间对维生素d水平的影响研究很少。本研究显示每天屏幕暴露时间长的儿童维生素d水平较低，与国外学者研究结果相一致。这可能与户外活动时间减少，经皮肤合成维生素d不足有关。本研究未发现儿童肥胖与维生素d水平存在关联，这与既往的研究结果存在差异。turer等开展的1项关于6~18岁儿童肥胖和维生素d相关的横断面研究显示，肥胖儿童发生维生素d缺乏的比例高于正常体重的儿童。这可能是因为本研究人群为7岁以下体检健康儿童，肥胖儿童比例远低于上述研究，导致研究结果存在差异。

2010—2012年中国营养与健康调查结果显示，儿童维生素d水平存在地区和季节差异：6~17岁儿童25（oh）d<50 nmol/l比例南方和北方分别为51.9%和54.8%，北方高；春、夏、秋、冬季分别为59.6%、37.4%、50.85%、58.8%，冬春季高。人体维生素d主要来源于阳光照射皮肤产生，维生素d水平存在地区和季节差异主要和阳光照射有关。我国北方地区纬度高，日照时间短，皮肤阳光暴露不足。冬春季比夏秋季日照短且强度弱，经皮肤合成维生素d不足。本研究无明显地区和季节差异，与中国营养与健康调查结果不一致，考虑因为样本采集主要在冬春季，夏秋季样本较小，这可能会导致维生素d水平季节差异不明显。另外，随着儿童保健工作的开展，维生素d补充在小年龄（特别是3岁以下）儿童中广泛应用，这也会导致维生素d水平的地区和季节差异缩小。

本研究的优势在于涵盖了全国11个省、自治区、直辖市，对7岁以下儿童现阶段的维生素d状况及相关的影响因素有一定代表性。另外，采用的检测维生素d水平的液相色谱-串联质谱法是目前国际公认的最可靠的方法，具有很高的灵敏度、特异度和准确度。本研究也存在不足之处。第一，为多地区横断面研究，研究中儿童的资料收集主要是基于家长对过去事件的回顾，存在一定的回忆偏倚。第二，对象为医院体检健康儿童，且各年龄层样本量较小，研究结果外推有一定的局限性，后续需要扩大研究人群和样本量进一步研究。第三，以30 nmol/l和50 nmol/l作为儿童维生素d缺乏和不足的判定标准。这个界值是基于营养性佝偻病制定，而越来越多的研究发现维生素d对儿童健康的影响远超过其对骨骼的影响。虽然目前国内外大多数研究都采用这个标准，但该诊断标准是否适合中国儿童全面健康的评价，有待进一步深入研究。