5岁以下儿童手腕骨发育指数骨龄评价方法
传统上主要以体格（身高、体重）评价儿童的生长发育。然而，不同受试者发育成熟时的身高和体重无共同的结束点，不同年龄时的身高体重不能准确地评价儿童的成熟度[1, 2]。所以，广泛使用生物年龄来评价成熟度，骨龄是应用最普遍的生物年龄评价方法。
g-p图谱法[1]和tw计分法[2]是普遍应用的骨龄评价方法。g-p图谱依据于1930s美国白人儿童样本，因每年龄组只有一张标准片，仅代表了一种骨化中心出现模式，而且在实际应用时又大都采用整片匹配的方法，所以，g-p图谱法骨龄有较大的主观性。tw计分法依据于1950s英国白人儿童（7岁以下），采用了逐块骨打分的评价方法，因此骨龄评价的主观性较小。但是，由于分别以tw3-rus（桡尺骨和第一、三、五指的掌指骨）和tw3-carpal（腕骨）建立骨龄评价标准，3岁以下每种方法的骨化中心出现数量均较少，而且每一骨化中心出现的得分与发育成熟时的得分相差很大，因而不能表现出明显的成熟度的变化，影响了婴幼儿骨龄评价的准确性。
2006年，我们曾根据tw3法制定了《中国人手腕骨发育标准-中华05》[3, 4]，分析了青少年手腕部特定成熟度指征与青春期生长突增的关系[5]。因此，本文目的为，使用该研究5岁以下儿童样本，以tw3骨发育等级出现年龄为发育指数，提出婴幼儿手腕骨骨龄评价方法。
1 对象与方法
1.1 对象 研究对象为2005年《中国人手腕骨发育标准-中华05》研究中的上海市、广州市、温州市、大连市、石家庄市汉族5岁以下正常婴幼儿。选择市区妇产科医院和数所妇幼保健站、托儿所和幼儿园，向受试者父母发放知情同意书并进行家庭调查（包括父母职业，教育水平，孩子的出生日期，分娩状况和疾病史等）。对于家长同意签字的受试者，根据调查表和抽样单位体检计算年龄并确定生长发育是否正常。排除脏器疾病以及内分泌疾病患者、身体发育异常者、身体残缺畸形者。
受试者以半岁为组距分组。根据受试者出生日期，分别在新生儿、0.5岁~3.0岁和3.5岁~5.0岁婴幼儿的出生后3日、出生日前后7日和15日内调查取样。2010年按照上述方法补充了部分0.5-2.5岁的受试者。
1.2 方法 在调查取样时拍摄每名受试者左手、腕后前位x线片。受试者左手掌心向下，轻压暗盒，五指自然分开，中指轴与前臂成直线，球管在第三掌骨头正上方，管片距80cm。在受试者不能自主正确放置时，使用质地均匀的薄塑料板以绷带适当固定，由家长协助拍摄。同时测量身长（2岁以下）或身高（2岁以上）、体重。
以tw3骨发育等级标准[2]阅读x线片。tw3骨发育等级标准将手腕部每块骨的发育过程划分为7或8个等级，每等级的定义含有1~3条细目，由1名有经验的读片员根据定义，确定手腕骨的发育等级。
采用excel表格建立数据库，剔除身高、体重在平均数±2sd以外的受试者。统计各年龄组各骨发育等级出现的百分数。采用概率单位法计算每块骨每发育等级的出现年龄，将年龄和百分数均转换为以10为底的对数，进行曲线回归分析。以3次多项式建立回归方程，百分数为50%（对数为1.699）时所对应的年龄（取反对数）为达到成熟度指征的年龄(十进制)，取p＜0.05为回归方程f检验的显著性水平。分别以第3、第97百分位数作为成熟度指征的出现范围。
以手腕各骨发育等级出现年龄作为骨发育指数。以r代表桡尺骨和所有掌指骨，以c（carp）代表腕骨（头状骨、钩骨、三角骨、月骨、大多角骨和小多角骨），分别计算r c和carp的总骨发育指数。
1.3 骨龄评价图表的绘制
应用lms方法 [6, 7]（box-cox cole and green, bccg分布模型)分别计算男女各年龄组r c和carp总发育指数的百分位数，绘制骨龄评价图表。bccg模型简化描述为bccg[λ, df(μ), df(σ), df(υ)]，括号中的λ为年龄的幂转换参数(x=ageλ)，参数μ, σ, ν分别说明了数据分布的位置（中位数）、尺度（变异系数）和偏度（box-cox转换幂）。采用三次样条函数平滑μ, σ, ν参数曲线，以最小akaike信息准测（aic）和惩罚# = 3的广义aic选择上述参数的自由度df(μ)、df(σ)、df(ν)。
以拟合的百分位数曲线下样本例数的百分数检验拟合优度。
2 结果
受试者共计2468名（男1245名，女1223名），各年龄组例数、身长或身高、体重见表1。
表2和表3分别为5岁以下男女婴幼儿手腕骨达到tw3等级时的发育指数。5岁以下时男女婴幼儿尺骨骨化中心均未出现，所以未包括尺骨。因不同手腕骨出现时间和发育速度不同，5岁以下不同手腕骨发育所达到的等级不完全相同。
图1、图2、图3和图4分别为以lms法（bccg分布模型）绘制的男女婴幼儿手腕部r c和carp骨龄评价图。由表4可见，拟合百分位数曲线下受试者例数的百分数均接近于期望值，二者相差在0.1%~2.3%之间，说明各百分位数曲线与实际数据的分布基本相符。
比较图1和图2的骨发育指数第50百分位数曲线，可见男女婴幼儿手腕部骨发育的明显差异。在0.5岁后，女孩骨发育速度迅速增加，曲线斜率明显大于男孩，而男孩在0.5~1.0岁期间发育速度增长缓慢，1.0岁后才开始迅速增加；在男2.5~3.5岁和女2.0~3.0岁间，均出现了较缓慢的增长期；然后在男3.5岁和女3.0岁后，骨发育都迅速增加，但女孩的增长速度仍然较快，曲线斜率大于男孩。0.5岁以后，由于骨发育速度的差异，相同年龄上女孩的骨发育指数大于男孩。
婴幼儿腕骨的发育加速晚于r c。由图3、图4骨发育指数第50百分位数曲线可见，男女孩分别在1岁和1.5岁腕骨发育开始加速。与男孩相比，女孩腕骨发育开始加速的年龄较早，而且骨发育增长速度也较快，曲线斜率显著大于男孩。
图1. 5岁以下婴幼儿r c骨发育指数百分位数曲线-男
图2. 5岁以下婴幼儿r c骨发育指数百分位数曲线-女
图3. 5岁以下婴幼儿carp骨发育指数百分位数曲线-男
图4. 5岁以下婴幼儿carp骨发育指数百分位数曲线-女
3 讨论
欧洲杯买球平台-欧洲杯投注网址依赖于骨化中心的出现及其发育过程中的形态变化。出生后，随年龄的增长，手腕部29块骨的骨化中心陆续出现（表2，表3）。在0.5岁时男女婴儿头状骨和钩骨骨化中心均已出现；在0.5~1.0岁仅女孩有4块骨出现骨化中心；1.0~2.0岁期间为男女骨化中心出现的高峰，分别出现12块和16块骨化中心；2.0~3.0岁男女分别有6块和1块骨出现骨化中心；3.0岁后出现骨化中心的骨块数减少。因此，新骨化中心的出现以及已出现骨化中心的形态变化构成了评价0.5~5.0岁儿童骨龄的基础。
手腕部骨化中心是否以固定次序出现可能是影响使用骨发育指数（骨化中心出现年龄）评价骨龄的另一个问题。在早期的骨发育研究中，已经证明了人类手腕骨软骨和初级骨化中心的形成存在有固定的次序，出生后的次级骨化中心的出现也具有相当的规律性。与美国g-p图谱[1]受试者相比较，本文受试者手腕部骨化中心的出现次序非常相似，同样遵循桡骨和第二、第三手指各骨化中心出现较早，第五手指各骨出现最晚；近节指骨出现较早，中、远节指骨出现较晚的规律；腕骨骨化中心的出现次序为头状骨、钩骨、三角骨、月骨、大多角骨、小多角骨和舟骨。不同研究中，骨化次序不一致的骨化中心出现年龄均相差很小，可能与研究的类型、组距设计以及骨化中心出现年龄的计算方法有关。也有研究[8]强调了一些例外的骨化中心出现次序，这些例外更多地出现于腕骨。然而这些研究提示，异常骨化次序可能是因遗传和疾病所致，并不能否定正常儿童典型的骨化次序。而且，有不同次序的骨化中心通常短暂出现，不会给手腕骨骨龄的评价带来困难。
yarbrough等[9]曾在营养不良和疾病更加普遍的危地马拉男孩与美国fels纵断生长研究男孩之间，比较了手腕骨骨化中心出现次序。和美国男孩相比，危地马拉男孩的骨化开始时间显著延迟，但两样本之间的手腕骨骨化次序相同。由此表明，延迟骨化的因素并未导致不同手腕骨骨化中心出现不同的成熟度延迟。
肥胖、性早熟和生长迟缓等疾病对手腕部不同类骨的发育有不同影响[10, 11]，自1975年以来，tanner等[2]就坚持分别制订rus和腕骨骨龄评价标准。所以，在我们提出的5岁以下儿童骨龄评价方法中，既包括了手腕部所有骨化中心（r c）的方法，以提供较为准确的骨龄，又包括了腕骨骨龄方法（carp），以便通过不同骨龄的比较，为生长发育异常的筛查提供更多的信息。
因新生儿手腕部各骨均无骨化中心出现，无法评价新生儿的骨龄，所以应根据出生体重、身长，结合妊娠超声结果来评价婴儿的生长发育。而对0.5岁以后的婴幼儿，可根据手腕部骨龄，评价发育成熟度。曾有研究提出以上肢或足踝部评价1岁内[12]或2岁内[13]婴幼儿骨龄的方法。但由x线辐射量来说，因手腕部所受辐射最少而为评价骨龄的首选部位，而且，在长期连续监测中使用同一部位的骨龄更有利于比较分析。近些年来，有些研究提出使用超声骨龄以免除射线的损害，但临床实验表明，超声方法尚不能替代x线片的骨龄评价[14]。
本文的局限性主要在于，婴幼儿样本量仍然较少，其主要原因在于取样的困难，而且年龄越小取样困难越大。尤其是0岁组来自于身体检查的正常新生儿，因而是选择性样本，其平均身长和体重均偏小。但0.5岁以上各组均为随机取样，平均身高与中国0-18岁儿童青少年身高、体重标准化生长曲线相一致，仅体重稍高。
致谢：对所有参加和支持“中国人手腕骨发育标准修订”研究的单位和个人表示衷心的感谢
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