前言
对于青春期前骨成熟度延迟，生长速度下降的矮身高儿童，临床医生的诊断和治疗存在困难，常常将这些临床表现解释为体质性生长发育延迟（constitutional delay in growth and development, cdgd）或可能提示生长激素分泌不足（ghd）。因此，在治疗前必须鉴别矮身高的病因，但目前的ghd诊断试验常常不能准确地将ghd儿童与其他矮身高病因区分开来。
在生长速度很低的青春期前儿童中，刺激试验后gh水平异常的占相当大的比例，但在青春期后的重复刺激试验中可能又排除ghd，成为青春期前或青春期初期的诊断假阳性。在一组健康儿童，marin et al.证实在三种不同的gh刺激试验后，61%的青春期前儿童gh水平异常，因而使用了常规ghd诊断标准。
在青春期中，性腺类固醇刺激gh分泌和igf-i的生成，对于骨成熟度有直接的作用，因此性腺类固醇与gh的共同作用引起青春期生长突增。性腺类固醇增加gh对生理性刺激（例如运动）和药物刺激（例如氯压定和心得安）的反应。marin et al.证明雌性激素引动后的精氨酸-氯压定试验有助于将ghd儿童由特发性矮身高中鉴别出来，因而减少了假阳性的例数。最近，muller et al.发现，在矮身高和第一次刺激试验gh反应异常男孩中，有77%的男孩在以庚酸睾酮引动后gh水平正常，因而排除了ghd。但是，lanes et al.发现，在大样本组的青春期前儿童运动刺激试验前雌性激素引动或未引动的gh水平无差异，wilson et al.也发现氯压定刺激试验前以雌性激素引动组与非引动组的矮身高儿童平均gh浓度无差异。ranke et al.报告，青春期发育阶段不影响刺激试验的gh反应，但该研究未包括青春期发育提前（tanner iv-v）的病人。
关于在gh刺激试验前应用性类固醇引动的价值、用于引动的理想性类固醇制剂、处理途径和剂量尚未取得共识。但因青春期性类固醇刺激gh分泌，所以可以假设青春期前的儿童在gh刺激试验前暴露于性类固醇可能促进gh分泌，有助于防止错误的诊断。在本研究中，报告了在青春期前和青春期初期矮身高儿童的gh刺激试验前应用睾酮和雌二醇引动，以排除ghd的经验。根据文献和我们的数据，我们讨论了不同的性类固醇制剂、最有效的处理途径以及处理剂量。
儿童与方法
儿童
我们研究了39名青春期前后（tanner 发育分期1或2）的儿童（8女，31男），平均年龄12.37±2.24岁（女11.88±2.8岁，男12.51±2.09岁），平均骨龄9.58±2.21岁，身高134.12±11.27cm（身高sds-2.24±0.9）。
根据aace总结的某些标准，本研究所有病人疑为ghd：1.严重矮身高，年龄身高sds小于-3（n=19）；2. 矮身高，年龄身高sds小于-2，生长速度sds小于-1（n=10）；3. 非矮身高，但生长速度sds小于-2（n=10）。所有儿童的第一次氯压定刺激试验后gh峰值异常（峰值<10ug/l）。排除肥胖、服用可能影响生长药物的病人，以及患遗传性、代谢性慢性疾病或内分泌疾病和子宫内生长延迟病人。表1为本文病人的临床特征。本文得到iahula伦理委员会的批准，儿童父母全部知情同意。
过程
了解病史后，测量病人身高体重；在6个月以上的跟踪测量后计算生长速度（gv）。使用委内瑞拉参考生长图表评价生长学数据。使用marshall和tanner方法评价青春期发育分期。使用greulich和pyle图谱评价骨龄。
在儿童禁食状态下并休息1小时后，在08.00进行氯压定刺激试验，每30分钟监测一次血压。以150ug/m2的剂量口服0.150mg的氯压定片剂，在0，60，90采集血样测量gh，以基线样本测量igf-i和男睾酮、女雌二醇激素。在第一次刺激试验中gh峰值小于10ug/l异常反应的儿童参加本研究。2周后39名儿童进行第二次刺激试验，实验之前以性类固醇引动：男在试验前5-8天肌肉注射100mg(0.4ml)庚酸睾酮，女在试验前连续3天口服戊酸雌二醇1mg/d。血清-70℃储存备测。
方法
使用化学发光免疫法测量gh、雌二醇和总睾酮。批内和批间变异系数分别为gh：5.7-6.1%和5.3-6.5%；雌二醇：6.4%和6.3%，睾酮：7.7-9.1%和7.5-9.2%。igf-i采用放射免疫方法测定，批内和批间变异系数分别为3.9-7%和3.8-7.4%。在iahula激素实验室以双管完成所有测定。
统计分析
连续变量数据以平均数和±sd表示，分类数据以数量和百分数表示。连续变量之间的差异以配对t检验分析。根据数据类型，使用spearman或pearson相关分析。显著性水平确定为p<0.05。
结果
在氯压定刺激试验前以性类固醇引动，gh峰值平均水平由4.87±2.72增加到12.32±8.7ug/l（p<0.001），其中有反应者由5.83±2.67增加到17.42±8.46ug/l（p<0.0001），无反应者由3.86±2.34增加到5.95±2.76ug/l（p<0.008），见表2、表3。在所有研究的儿童中，53.8%的儿童gh峰值>10ug/l（21/39），其余儿童（46.2%）的gh峰值仍然在<10ug/l；为了搞清这类儿童的gh状态还需使用其它刺激方法继续研究。按性别来分析，在性类固醇引动后4/8（50%）女性的gh反应在10ug/l以上，而54.8%（17/31）的男性gh增加到10ng/l以上（图1）。
在引动前，igf-i浓度由108.61±84.65ng/ml显著增加到179.21±118.40ng/ml（p<0.0001）。不同性别的其它变量也存在类似的结果。男女儿童引动前性类固醇浓度在正常值范围内，如同所料，男性以庚酸睾酮、女性以戊酸雌二醇处理后，平均浓度显著增长（表2）。
为了比较，根据引动后对刺激试验的gh反应大于或小于10ug/l，将受试者分为有反应者和无反应者两组。在两组间，年龄、骨龄、性别、身高、igf-i和雌二醇浓度无显著性差异。虽然大部分无反应者（62.5%）处于青春期前状态，大部分有反应者（65%）已经开始发身，但这种关系未达到统计学显著性。有反应者的生长速度（p<0.03）、gh峰值（p<0.01）、引动前睾酮水平（p<0.02）和引导后的gh峰值（p<0.0001）显著增长（表3）。
引动前gh锋值与引动后gh峰值之间正相关（r=0.356, p<0.03）。引动后igf-i水平与gh峰值之间无相关。引动前后的igf-i浓度与身高、生长速度和骨龄正相关（图2）。
图3为男孩gh有反应者和无反应者接受性类固醇之前的个体睾酮水平。所有无反应者的睾酮水平低于200ng/dl，而大部分有反应者（12名）有类似的青春期前水平，仅有5名儿童的睾酮水平大于200ng/dl。但是，睾酮浓度和gh反应之间存在显著性相关（r=0.409, p<0;02）。
讨论
使用性类固醇引动能够增加对氯压定刺激的gh反应，本文53.8%的儿童gh峰值>10ng/l。因此，对根据临床表现和未预先引动的第一次刺激试验怀疑为ghd的21名儿童，我们排除了ghd。这样，可防止这些病人最初的费用和不必要的治疗。这些结果与muller et al.不完全一致，他们对矮身高儿童使用了类似剂量的庚酸睾酮，以精氨酸作为gh刺激物，发现77%的儿童gh峰值≥10ng/l。在我们的研究中，性类固醇引动后有反应者gh峰值为17.42±8.46ug/l，而在第一次刺激试验中为5.83±2.67。这些结果与muller et al.相似，他们的受试者引动前的gh峰6.4±2.7ug/l，在引动后增加到16.8±5.7ug/l。
虽然性类固醇作用机制尚未完全搞清，但似乎受到雌性激素控制的下丘脑生长激素抑制素分泌变化的调节；雄性激素通过向雌性激素的转化而发生作用，改变了合成过程中或在儿茶酚胺与生长激素抑制素能神经元对α2-肾上腺素能受体的反应联系中的酶系列活性。这些受体的去甲肾上腺素对生长激素抑制素的刺激抑制了生长激素抑制素的释放，使gh水平增高。在青春期神经内分泌和代谢调节中，gh、igf-i和性类固醇的浓度都增长，其作用相互密切关联，因而贡献于青春期生长突增。growne et al.证实，gh浓度的增长是睾酮处理的结果，可能通过增大gh峰值所致。同样，eakman et al.在接受睾酮治疗的cdgd儿童，观察到了gh峰大小和平均gh浓度的增长。
许多青春期前后儿童生长速度缓慢，刺激试验后的gh水平异常，但是在后来青春期中的重复试验中或以性类固醇处理后，其中一定比例的儿童可能被排除ghd。zucchini et al.最近报告，在儿童期诊断为ghd的病人中，进入青春期后1/3的病人对gh刺激试验反应正常，终止这些儿童的治疗未引起最终身高的下降，所达到的最终身高与证实为ghd并继续gh治疗至最终身高的病人无差异。其他的研究也证实，40%的儿童期诊断为ghd的儿童，在青春期对刺激试验有正常的gh反应。这些观察提示，在其它可能的影响因素中，某些常用gh刺激物有限的敏感性和特异性也是导致错误的诊断的原因之一。
许多作者建议，在鉴别青春期前后儿童ghd而进行gh刺激试验前，应以性类固醇引动。marin et al.研究了一组青春期前后的儿童，在2天的乙炔雌二醇（40ug/m2）处理前、后，测量运动和精氨酸-胰岛素刺激试验的gh反应，发现61%的性类固醇引动前的青春期前病人gh峰异常，当病人发育达到tanner发育3期时gh峰异常者减少到44%，当在tanner发育4-5期时减少为0%。根据这些和以前的研究，对于接近青春期和青春期初期的儿童，使用性类固醇引动可以至少在部分儿童排除ghd。martinez et al.在15名ghd青春期前儿童和44名青春期前或青春期初期的特发性矮身高儿童（iss），研究了雌性激素对gh-igf-i轴的影响，受试者在精氨酸-氯压定刺激试验前，都接受3天的每天一次微粉化雌二醇（1-2mg）或安慰剂。在所有iss儿童中，接受雌二醇的儿童的gh反应显著增加，而在ghd儿童未观察到雌性激素对gh分泌的刺激作用。
但是，有些研究并未发现gh刺激试验使用性类固醇引动的价值。lanes et al.证明，运动前有、无雌性激素引动的病人反应增长到gh＞8ug/l的分别为88.5%和86%，认为以性类固醇引动未改变青春期前儿童gh分泌。wilson et al.以共轭雌性激素为引动剂所进行的氯压定刺激试验报告了类似的结果。因此，对青春期前儿童应用性类固醇引动是否影响药物刺激试验的gh反应仍然存在争议。
不同gh反应可能是由于使用了不同gh刺激物和性类固醇。氯压定是一种选择性的α-肾上腺素能受体激动剂，因其使用简便和副作用相对较少而广泛用作为gh刺激剂。在我们使用氯压定的研究中，虽然与muller et al.研究一样使用了相同剂量的庚酸睾酮引动，而所得到的gh反应却与muller et al.使用精氨酸为刺激物的研究结果不完全一致。但性类固醇引动可能改善了对许多药物刺激的gh反应，例如氯压定、精氨酸和胰岛素。不同研究使用的性类固醇引动方案也不同，一般来讲，建议男孩在gh刺激试验前3-5天使用储库型100mg的庚酸睾酮处理，女孩在刺激试验前在3天中口服50-100ug乙炔雌二醇处理。虽然共轭雌性激素未能够增加运动或氯压定后的gh分泌，但是微粉化戊酸雌二醇和庚酸睾酮增加了不同刺激试验的gh反应。最近，在氯压定刺激试验前，使用透皮吸收雌性激素的研究证实了这种方式的雌性激素处理刺激gh分泌的功效。这就说明了需要确定理想的性类固醇处理的剂型、剂量和方式。根据这些研究来看，男孩以睾酮、女孩以雌性激素引动是适当的。
在我们的研究以及以前的研究中，可有趣地看到，青春期发育程度和引动前的睾酮浓度与引动后的gh峰水平之间无相关，其原因可能是我们的研究中未包括发育分期提前的病人。但是，我们能够确定，在gh反应组以性类固醇处理前的睾酮水平显著较高，而且在分析个体反应时，我们看到在引动后所有睾酮浓度≥200ng/dl的儿童都有适当的gh反应（>10ng/l），而在无引动的第一次刺激试验中则无如此的反应。在我们的研究中，由于女孩的例数过少，未能够对女性雌二醇水平的详细分析。
曾有作者提出，对青春期前后儿童性类固醇的处理为非生理性的，在存在性腺类固醇的情况下应当使用较高的gh界值，以避免诊断错误，特别是在真实ghd的情况下。搞清这一问题尚需进一步的研究，来确定是否真有必要改变界值点，但在目前对这个问题存有争议。
我们的研究证实了预期的性类固醇引动后igf-i的增长。但是，与muller et al.的研究一样，引动前后的gh峰值与igf-i水平之间无相关，有反应者和无反应者之间的igf-i水平差异无显著性。这些观察提示，igf-i指标不能够在cdgd或iss儿童中将ghd鉴别出来。但有趣地看到，igf-i与性类固醇引动前后的人体测量学指标，例如身高、生长速度和骨龄显著地正相关。
根据我们和其他作者的研究，我们结论为，性类固醇引动改善了对gh刺激试验的gh反应，减少了ghd错误诊断的可能性。虽然理想的处理剂量和方式尚待阐明，但男性肌肉注射庚酸睾酮、女性口服戊酸雌二醇是安全有效的。在确证青春期前后矮身高儿童的gh状态时应当考虑性类固醇引动。
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参考文献 略