对于中枢性性早熟（central precocious puberty, cpp）给以lhrh激动剂治疗，以抑制发身发育。lhrh激动剂治疗的有效性依赖于对垂体分泌lh的适当抑制。虽然发身抑制的临床指征有助于估价，但一般建议对这些儿童要定期评价抑制发身的生物化学证据。
生物化学评价lh抑制的金标准是静脉lhrh刺激试验。这种试验需插入静脉管，以便在随后的60-120分钟中多次取血样。同时，这种试验费用较高、疼痛和处理困难。目前推荐在开始治疗的1-3个月和治疗期间每6个月进行这种试验。
最近研究证明，在cpp儿童lhrh后40分钟一次lh测定的皮下lhrh刺激实验与标准的静脉lhrh试验相关。在有cpp提示性症状的儿童，试验目的是将lhrh处理后有lh升高反应的cpp与良性变异体或lh低无需抑制的外周性性早熟儿童鉴别开来。我们假设，一次取血样的皮下lhrh试验也能够有效用于lhrh激动剂治疗的儿童，其目的是鉴别受到抑制的lh水平与可测量的或未受到抑制的lh水平。
受试者和方法
研究方案得到加拿大东安大略湖儿童医院伦理委员会的批准。每名儿童及其父母得到告知同意，试验结果将与每一家庭进行讨论。
受试者
11名（9女，2男）儿童参加研究，均接受lhrh激动剂（醋酸亮丙瑞林，lupron）治疗，抑制发身发育。9名儿童（女）为cpp，在8岁前第二性征开始发育，生长加速，骨龄提前，静脉或皮下lhrh刺激试验后的lh水平>10 iu/l。其中8名女孩为特发性cpp，由标准磁共振图像证实。1名女孩因血小板减少而继发新生儿脑内出血，自婴儿以来存在脑穿通性囊肿（porencephalic cyst）。2名男孩为特发性gh分泌不足，接受rhgh治疗1.5-2年，最近又出现中枢性性早熟，并迅速发展而骨龄提前。因而接受lhrh激动剂治疗，以改善最终成年身高。表1为开始lhrh激动剂治疗时的病人特征。
研究方案
在我们的临床情况下，按照惯例在开始接受lhrh激动剂治疗后3个月和治疗过程每6个月进行静脉lhah刺激实验。每名受试者也在静脉lhrh实验前或后一个月接受一次性取血样的皮下lhrh实验，实验的次序随机确定。在每月接受储库型亮丙瑞林注射或每日皮下注射之前完成lhrh刺激实验。在静脉和皮下试验之间lhrh激动剂治疗的次数和剂量不变。
静脉刺激试验：静脉给药lhrh 100 µg/m2，在0，30，60分钟时取血样测量lh；
皮下刺激试验：皮下注射100 µg lhrh，40分钟后，静脉取血一次，测量lh。
所有样本使用化学发光免疫方法测定lh。这种测定方法对lh的β-亚单位有特异性，检测的下限为1 iu/l，在4 iu/l浓度时的批间、批内变异系数分别为6.4%和3.8%。
由一名儿科内分泌护士以3个月的间隔测量身高，使用男生殖器和女乳房tanner分期方法评价青春期发育状况。每年左手腕x投照，由儿科放射学医生和儿科内分泌医生依据g-p图谱方法评价骨龄，使用bayley-pinneu方法预测成年身高。
为确定与lhrh治疗后青春期发育抑制临床参数有最好相关的lh水平，回顾性绘图观察每名受试者在每次lhrh试验时发身抑制的临床证据。如果符合下述条件分类为临床抑制：1）tanner分期（女孩乳房，男孩睾丸增大）消退或无消退；2）骨成熟度指数为1或1以下（即骨龄/年龄变化≤1）；3）生长速度小于生活年龄标准的平均数 2sd。
使用7项问题的问卷，评价儿童及其父母对两类lhrh试验的满意程度。在每次试验后使用5分制利克特量表，立即检验试验的不适、麻烦、时间和满意的总体水平，35分为最高满意度。同时，也询问父母，如果再需要lhrh试验希望使用哪种方法。
统计分析
比较静脉和皮下lhrh处理后的lh峰值水平。lh水平低于可检测下限（<1 iu/l）时，确定为0.5iu/l。结果以平均数±sd表示。对于成对获得的观察值系列，使用spearman rank order方法计算pearson相关系数。
使用lh抑制的不同定义（<1, <2, <3 iu/l）的列联表比较：1）静脉lhrh后lh峰值与临床抑制表现；2）皮下lhrh后的lh峰值与静脉lhrh后的lh峰值。使用这些表计算敏感性、特异性以及阳性与阴性预测值的95%置信区间。我们定义试验阳性为表现出青春发育期lh水平（即lh水平未被抑制）。使用配对数据wilcoxon signed rank检验分析病人和父母问卷结果。
结果
在14个月期间，11名儿童完成了25次静脉和皮下lhrh试验。在试验时，平均年龄9.0 ± 3.8岁（范围（4.7-17.7岁），已经接受亮丙瑞林治疗18 ± 11 个月(范围 2–36个月)。10名儿童接受肌肉注射储库型亮丙瑞林（7.5mg/月），1名儿童因以前接受储库型亮丙瑞林出现无菌化脓，而接受每天皮下亮丙瑞林30-40ug/kg/d。
静脉lhrh刺激试验临床评价值的相关
使用lh抑制定义的不同界值(lh, <1, <2, or <3 iu/l)，发现静脉lhrh后低于2 iu/l的lh峰值与青春期发育抑制的临床表现相关最好，有100%的敏感性和95%的特异性（表2）。在我们研究的中, 88%的儿童lh受到抑制，对于lh峰低于2 iu/l的界值点,静脉lhrh刺激试验为阳性的预测值为75%，说明预测为阳性的75%的儿童（lh峰2 iu/l）有临床发育进展的证据，表3。预测阴性为100%，意味着静脉刺激试验为阴性的所有21名儿童（lh峰<2 iu/l）的发育受到抑制。在1例接受每天注射亮丙瑞林的儿童，临床抑制证据和静脉注射lhrh刺激试验不一致，虽然临床评价说明了抑制，但为回顾性确定，因此依据静脉和皮下lhrh刺激试验的结果增加了亮丙瑞林的剂量，在后来的皮下与静脉lhrh刺激试验的比较表现出临床和生物化学的抑制，临床评价与静脉和皮下lhrh刺激试验完全一致。
静脉和皮下lhrh刺激试验的比较
皮下lhrh和静脉lhrh刺激试验后的lh水平之间高度相关(r = 0.88；95% 置信区间0.74–0.94；p < 0.0001)。表3中的静脉lhrh刺激试验、临床抑制表现证据、和皮下lhrh刺激试验相一致。lh定义为lhrh处理后lh＜2 iu/l时，皮下刺激试验的准确度为96%（在25对比较中的24对与静脉lhrh试验一致）。一名儿童在开始lhrh激动剂治疗后2个月静脉lhrh试验阳性（lh峰，2iu/l），在1个月后的皮下lhrh试验阴性（lh，1iu/l）。在静脉lhrh试验时，这名儿童无临床抑制表现，而在1个月后皮下lhrh试验时出现了临床抑制证据。因此两次试验都与临床评价一致。亮丙瑞林的剂量和次数没有改变，6个月后静脉和皮下lhrh试验都出现了临床和生物化学抑制（lh＜1 iu/l)。这就说明，第一次静脉lhrh试验时lhrh类似物尚未完全发挥治疗效果。使用lhrh后lh＜2 iu/l的lh抑制定义，皮下lhrh试验的敏感性为75%，特异性100%（表4）。皮下lhrh试验的阳性预测值为100%，阴性预测值为95%，根据静脉lhrh试验lh抑制发生率84%。
在年龄、性别、lhrh激动剂治疗原因或剂量、次数与发育抑制的生化或临床表现证据之间无相关。特别是，与其它受试者不同的两名男性gh分泌不足病人，并无性早熟，为改善最终身高而接受lhrh激动剂，都表现出了临床和皮下和静脉lhrh试验的生化抑制。
病人及其父母对皮下和静脉lhrh试验的感受
病人和父母的感受显著有利于皮下lhrh刺激实验（与静脉lhrh刺激试验平均得分差为6.3，95%置信区间3.7-10.1，p = 0.006)。所有11名儿童及其父母都表示优先选择皮下试验。
讨论
对cpp儿童给以lhrh激动剂治疗，以抑制下丘脑-垂体性腺轴，防止进一步青春期发育和成熟度的加速。目前建议，使用lh抑制的生物化学指标来定期评价lhrh激动剂治疗的有效性。
因为发育抑制的临床表现只能够通过纵断观察，来证实生长速度和骨龄进展的正常化，以及第二性征的稳定和消退，所以推荐使用lh抑制的生化评价。cook et al.提出，在没有生化指标确认的情况下，乳房或睾丸大小结合骨成熟度指数下降可能说明了适度的青春期发育的抑制。但是，骨龄评价的不精确性使其最好以1年的间隔进行评价，这对于需要时常剂量调整的情况下显然是太长了，特别是在开始lhrh激动剂治疗以后。因此，在实践中评价治疗反应，临床参数的价值不如生化参数。然而，回顾性观察临床进展能够为类似临床状况的生物学参数提供有价值的参考。
lh基础水平无助于lh抑制的评价。在青春期发育进展中的儿童，基础lh水平可能仍然处于青春期前范围之内。评价lh抑制的金标准是静脉lhrh刺激试验。这种试验虽然有效，但都要经静脉给予lhrh和多次采取血样，所以这种实验昂贵、费时、疼痛。因此许多治疗中心并不按推荐的次数进行静脉lhrh试验。
另外，目前尚无定义静脉lhrh试验后lh抑制的共识。已经推荐使用对完整lh（lhβ）特异的测定方法，以防止无生物活性的自由α-亚单位或其它片段可能的混淆影响。使用对完整lh特异的测定方法，不同研究曾经定义静脉lhrh刺激后lh峰值低于5 iu/l、低于2 iu/l或1.75 iu/l为lh的抑制。
为了确定接受lhrh激动剂治疗儿童lh抑制的最佳水平，我们提出了根据生长速度、骨龄进展和第二性征的临床评价分值方法，并与静脉lhrh试验金标准进行了比较。当生化抑制定义为lh峰低于2 iu/l（100%敏感性，95%的特异性和96%的准确度）时，临床评价分值与静脉lhrh试验的相关最好。除1名外的所有22名有临床抑制的病例也都在静脉lhrh后表现出lh抑制，所有出现青春期发育进展临床表现证据的3例病人，在静脉lhrh后lh水平升高。而且，临床表现出抑制但静脉lhrh试验未出现抑制的儿童也都在皮下lhrh试验后lh水平升高。根据皮下和静脉lhrh刺激试验，增加亮丙瑞林剂量后lh水平得到了抑制。这就为仅根据临床表现难以确定lhrh类似物治疗的抑制是否适当提供了进一步的证据。根据这些数据，我们结论，静脉lhrh后lh峰小于2 iu/l与下丘脑-垂体-性腺轴的抑制相一致，说明了lhrh类似物治疗剂量和次数适当。
因定期完成静脉lhrh刺激试验的困难，几名研究者检验了评价lhrh激动剂治疗儿童lh抑制的替代方法，证明整夜lh值与青春期发育进展临床表现之间的相关好于静脉lhrh刺激试验与临床参数之间的关系。但是对所有接受lhrh激动剂的儿童的临床来说，夜间取样太复杂，费用昂贵。接受lhrh激动剂治疗儿童的24小时尿液促性腺激素排泄与静脉lhrh试验后的血清促性腺激素水平相关良好，但尿液促性腺激素水平缺乏评价lh抑制所要求的敏感性和特异性。salerno et al.发现，在肌肉注射lhrh激动剂后12小时一次测量的血浆雌二醇与不完全lh抑制的相关好于标准静脉lhrh刺激试验后的雌二醇测量，但这种12小时雌二醇测量要求在肌肉注射处理后的回访。此外，雌二醇水平与lh抑制之间的关系尚未确立。最近的数据提示，超灵敏性的重组细胞雌二醇生物测定可能能够证实lhrh激动剂治疗中的雌二醇抑制，虽然这种测定方法上不能普遍使用。
我们证实，在lh抑制的定义为lh<2 iu/l时，与静脉lhrh刺激试验金标准相比，皮下注射lhrh 40分钟后一次lh测定是很准确的（96%），有很好的特异性（100%）和敏感性（75%）。事实上，敏感性可能要高于本研究，因为我们的数据包括了一名开始lhrh类似物治疗后2个月进行静脉lhrh试验的儿童，而不是所推荐的3个月。在2个月时，静脉lhrh试验未得到抑制，而在3个月时，虽然亮丙瑞林处理剂量或次数未变化，但皮下lhrh试验表现出了良好的lh抑制。但我们认识到，我们的数据受到lhrh类似物治疗期间lh未被抑制受试者例数少的限制。我们也发现，皮下lhrh试验的处理较静脉lhrh试验容易，费用也较低，是接受lhrh激动剂治疗儿童及其父母所首选的试验方法。这些结果提示，一次取样的皮下lhrh刺激试验可容易和准确的确定lh抑制，以及确定抑制青春期发育进展的lhrh激动剂治疗是否适当。虽然尚需进一步的研究，但我们提议，应当考虑以一次取样的皮下lhrh试验代替多次取样的静脉lhrh试验，来监测接受lhrh激动剂治疗的儿童。
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