婴儿和儿童生长监测作为儿童健康预防计划的一部分已经有一个多世纪了，矮身高或生长延迟是健康状况不良的相对早期征兆。尽管生长监测为时甚久并被广泛接受，但是其有效性的证据很少。在发展中国家，生长监测主要目的在于检测营养不良。在工业化国家生长监测的主要目的在于早期检测生长紊乱，例如特纳综合症（turner syndrome ts），生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，ghd）和乳糜泻（coeliac disease cd）。
为了较早鉴别异常生长的儿童，需要有效的生长监测系统作为儿童健康与预防计划一部分的、定义明确和准确的转诊标准、以及转诊后的病情诊断检查。虽然大部分工业化国家有儿童健康计划，定期进行生长监测，但是用于生长监测的方案和生长紊乱的诊断检查却多种多样，也缺乏对这些筛查和诊断方法有效性的实验研究。曾经发表了几项转诊标准和生长受损害儿童的诊断检查指南，但都依据共识会议，而不是实验性证据。在几项生长监测实验研究中，使用了不同的转诊标准。1990s中期在荷兰举行的共识会议建立了生长学转诊标准，选择了三项参数：身高标准偏差分值（hsds）、hsds的变化以及身高和靶身高sds之间的差值。
其它的标准包括临床症兆（不成比例或畸形），特定症状（例如情感剥夺），或有低出生体重和/或身长（small for gestational age，sga）史。但是，此后证明这些生长学标准可能导致过多的不必要的转诊。
因此，我们开展了一项计划，目的是得到在可接受的假阳性率下有高阳性检出率的生长监测指南。以前我们曾研究了检测ts的不同生长学标准的检出值，评价了儿科临床各种病因的生长障碍病人的生长学参数（未发表）。在本文中，我们在四种生长紊乱病人组和三项标准参照样本，报告了有最佳敏感性和特异性的筛查尺度标准，供生长监测方案中使用。
方法
材料
使用来自四项不同病人组和三项参考标准人群的纵断身高和体重数据，分别分析每一组。对于病人组，仅考虑诊断时或诊断前、以及cd饮食开始年龄时的测量数据。
第一组病人由777名ts女孩组成，来自于van buuren et al的报告。第二组为1998-2002年两所医院普通儿科门诊的矮身高转诊新病人，在542名就诊儿童中发现27名有疾病，主要为ghd（n=7）、cd（n=7）、ts（n=3），在分析中只包括者27名患儿。第三组病人为荷兰三个主要的囊性纤维化（cystic fibrosis，cf）门诊的cf病人（n=216）。最后一组病人为cd疾病，分为两个亚组：damen et al回顾研究组和boersma et al赶上生长前瞻研究中的病人。
第一项参考标准样本为儿童健康门诊社会医学调查组群，出生于1988-1989年的2151名国家代表性样本，由2.5岁以下年龄组的身高体重数据组成。第二项参考人群为1989-1990年出生的荷兰南部儿童样本（n=970）；第三项参考人群为荷兰莱顿1985-1988年出生的儿童样本（n=400）。
筛查的尺度标准
结合以前研究中发现的证据，提出3项标准，仅考虑对儿童健康计划有实际价值的标准。
第一项标准是身高遗传潜力，比较儿童的hsds和靶身高，结合考虑低于一定界值的hsds。我们在以前对ts 和矮身高儿童混合人群的研究中，发现中值结合最有预测价值。因此，我们检验hsds与靶身高差值在2sds以上，同时hsds界值点为-2、-1.5、1.0时的筛查结果。这个标准尺度称为“矮于靶身高”。
第二项标准为hsds。普遍认为hsds是最重要的转诊指标，特别是在无父母身高的情况下。为使假阳性率降低，我们采用－2.5（0.6th百分位数）为界值，这是不同生长图表中最低的百分位数曲线，这个尺度标准称为“很矮”。
第三项标准为与预期的生长路径的偏差，以身高速度（cm/yr或sds）或hsds的变化表示。因hsds的变化能更好地反映与生长曲线轨迹的偏差而更为适合；身高速度不仅依赖于年龄，而且也依赖于hsds的位置。虽然对于生长筛查来说，低生长速度的应用似乎受限，但很长时间以来就是最重要的生长参数，许多临床医生举出许多生长曲线偏转是生长紊乱的唯一的指证的例子，如脑损伤引起的获得性生长激素缺乏或hashimoto 疾病引起的原发性甲状腺机能减退。van buuren et al.发现“身高偏移”0.25 sds/年以上，就会导致大量的假阳性。如果连续偏移3年以上（0.25 sds/年，至少3年），在不确定的时间间隔中出现较大程度的偏移（例如，偏移>1.0 sds），或结合绝对hsds<－2，可改善偏移的预测价值。在本分析中，我们结合使用不同的身高偏移(每年的或累计的)和hsds的不同界值点(<－2.0, <－1.5 or<－1.0)。这种尺度称为“身高偏移”。我们认为在不确定的一段时间中1.0 sds偏移界值点可能最实用，因为在生长曲线上能够检测出缓慢和快速变化的倾向,几种生长曲线参考图包括了1 sds距离的曲线，在使用0.66 sd距离曲线的国家，将0.66 sd的间隔乘以1.5即可容易度估价1 sd的偏移。
分析步骤
使用最近的荷兰、土耳其和摩洛哥参考数据,以sds表示身长、身高、体重、靶身高、体重指数和身高别体重。首先分析所有年龄组的所有指标。因为当出生身长sds与靶身高sds相差较大时，3岁以下生长曲线可能要跨越sds曲线，以及身长测量不准确，各尺度标准低于较大年龄的特性，将导致过多的转诊例数。因此，我们分为两个年龄组分析（0~3岁和3~10岁），计算不同界值点（―3.0，―2.5，―2.0，―1.5，―1.0）和其它参数的检验特性。
使用tanner的方法计算靶身高（target height, th），以长期趋势进行修正：
th(男) = ((fh mh 13)/2) 4.5
th(女) = ((fh mh - 13)/2) 4.5
（fh：父身高，mh：母身高）
如果儿童生长形式符合第一次筛查尺度标准，将其作为转诊对待。如果儿童仅有一次测量数据，将无法确定偏移，因此将以非转诊对待。
所有尺度分别分析，也结合其它尺度共同分析。对个别分析尺度标准的假阳性率小于1%,结合尺度标准分析小于2%，假设为儿童保健所接受。
结果
表1为每年龄组儿童的例数和平均测量次数。对一般人群所有年龄组，分别应用三项生长学标准导致了较多的转诊儿童，主要出现在0-3岁组，“身高偏差”和“矮于靶身高”尺度标准产生了过高的假阳性率。对于3岁以下儿童增加了额外的标准，改变界值点。然后在两年龄组检验不同尺度的效果。表2说明了最好的检验效果的情况，表3和表4说明了最好的敏感性（真阳性）和特异性（假阳性）情况。
* 3岁以下测量的儿童在492名。cd, 乳糜泻; cf, 囊性纤维化; limburg, 在landgraaf 和 kerkrade 1989-1990出生的所有儿童; smocc,儿童保健诊所就医的儿童社会医学调查; ssp, 因疾病的矮身高; ts, 特纳综合症; zhn, 1998-2000年校医就诊的1985-1988年出生的leiden 和 alphen儿童。
对与3岁以下儿童，如果保持低假阳性率，那么疾病真阳性率适中。最好的尺度标准为一年内至少两次测定为hsds＜－2.5（重复性很矮）或hsds＜－3（极矮），限于孕龄≥37周的婴儿（或无孕龄资料时）和出生体重≥2500g（如果无出生体重，使用0.1岁之内第一次测量的体重sds≥－2）。使用这中尺度标准，可检测出14.7%的ts儿童，假阳性率＜1%，者可能是一种过低的估价，因为在测量2次以上亚组，重复性hsds＜-2.5婴儿的7.1%的数值增加到15%。“矮于靶身高”未能得出可接受的检验结果。
在3岁以上，结合使用“矮于靶身高”、“很矮”和“身高偏移”尺度标准能够检测出85.7%的ts儿童和76.5%的不同疾病儿童。
如果在3-10岁儿童采用逐步增加尺度标准的方法，对于ts儿童，“很矮”尺度检出例数比应用“矮于靶身高”尺度的76.9%增加了42例（7.7%）；对于不同疾病矮身高儿童，检出例数比应用“矮于靶身高”的58.8%增加3例（17.7%）。增加这种尺度标准，zhn组群假阳性率增加0.3%（1名儿童），limburg组群增加0.7%（7例儿童）。在其它两种尺度标准基础上应用“身高偏移”，ts儿童增加例数很少（4名，0.8%），不同疾病儿童的例数未增加，假阳性率增加0.6%（两例）。
如果只有一次测量，不能根据重复测量很矮尺度和绝对身高偏移尺度转诊；
*在有两次以上测量的亚组，ts的敏感性应为15.8%，混合疾病组为26.7%，cd组为1.5%；
**在有两次以上测量的亚组，ts的敏感性应为14.8%，混合疾病组为23.1%，cd组为25%；cd，乳糜泻；cf，囊性纤维化；ssp，疾病矮身高；ts，特纳综合症。
如果儿童仅有一次测量，不能根据重复性“很矮”和“身高偏移”尺度标准判定转诊。
*根据测量次数大于2亚组，limburg的特异性为0.2%，smocc为0.4%；
**（根据测量次数大于2亚组，limburg的特异性为0.1%，zhn为0.9%；
# limburg与smocc之间0-3岁的结合尺度标准差异无显著性（χ2（1）=2.97，p=0.10）；
##" limburg与zhn之间的3-10岁结合尺度标准差异无显著性（χ2（1）=0.38，p=0.54）；na, 无数据。
讨论
在人群基础上，我们建立了基于证据的生长监测指。在0-3岁婴儿，排除早产低出生体重的婴儿后，我们发现hsds＜-3,或1岁内至少两次hsds＜-2.5得到最好的估价效果，有低的假阳性率。但是，这些尺度标准只能检测出14.7%的ts、26.1%的其它疾病儿童。对于3-10岁儿童，“矮于靶身高”结合“很矮”和“身高偏差”尺度标准检出了85.7%的ts、76.5%的其它疾病儿童，具有低的假阳性率。
在0-3岁期间，生长监测的低效能，特别是靶身高和身长偏差，可能主要由出生时身长与父母身高中值相关程度较低，在3岁以下迅速增加所引起。在这个年龄期间，跨越sds曲线的现象并不少见。这与我们根据低身长速度或与靶身高差值标准导致过多转诊例数的观察相一致，也证实了我们以前的研究结果。在这一年龄组，唯一有价值的尺度标准是“极矮”或重复性低hsds。仅可检出15-26%的生长疾病患儿，检出的cf和cd婴儿更少。这一结果也与我们以前对cf和cd的研究一致，以前我们发现在这一年龄段，体重是比身长更好的生长学指标。
与我们以前对ts的观察一致，我们发现检出3岁以上儿童生长疾病的最好标准是“矮于靶身高”尺度，在儿科门诊诊断的生长疾病混合组也如此。这个结果与以往关于这个指标由于父母身高不可靠而不准确的推测相反。根据预防性卫生保健的观点，很少应用“身高偏差”。但我们建议，在评价方法中应保留该指标，因为及时检出少数获得性疾病而生长偏差者是很重要的。为保持低的假阳性率，我们结合使用hsds＜－2和hsds偏离，但是，无论hsds值如何，都应将严重偏离作为警告信号。
不仅生长学尺度标准重要，而且许多临床症状和征兆也有作用。如果病史显示低出生体重/和身长，3岁以来hsds＜－2，可诊断为sga后的持久性矮身高。已知~10%的sga出生儿童持续矮身高，不能达到正常成年身高。这样的儿童需要转诊到生长诊所，做进一步的诊断检查，决定是否gh治疗。因在2岁内可能出现赶上生长，但有时赶上生长在2-3岁之间出现，因此我们将赶上生长的年龄限度确定在3岁。在病史中检查情感剥夺（社会心理性矮身高）的症状是重要的，但幸运的是，这种状况很少见。显然，应当进行彻底的身体检查，对身体比例和畸形要给予特别的注意。异常的身体比例是骨骼发育异常的重要征兆，畸形特征可直接引起对各种原发性生长紊乱疾病（综合症）的注意。
关于靶身高的可应用性存在问题，因为常常无父亲的身高。有人可能忽略了母亲的身高，并不修正父母身高，或是假设父亲身高相当于以13cm修正的母亲身高。尚不知哪种选择更好，但我们看好后者，如果已知父母之一有生长紊乱疾病，可使用类似的方法。
uk90标准使用了0.67sds带宽的百分位数曲线，而不是0.5或1.0sds，因而两条低端的曲线为0.45th和2.3th百分位，相当于―2.67和―2.0 sds。如果使用0.4th百分位数（―2.67sds）而不是―2.5sds（0.6th百分位数），与＜－2.5 sds相比，特异性可能稍高，敏感性稍低。关于“偏移”，跨1sd的间隔相当于uk生长图表两条曲线间隔的1.5倍（或p50与p2.3之间间隔的50%）。为了更准确的估价，计算第一次sds和第二次的sds，然后相减。
总之，所提出的生长监测指南对3-10岁儿童有高度敏感性和可接受的假阳性率，与靶身高的差值是最主要的标准。在3岁以下，指南仅能以可接受的假阳性率检出少数疾病儿童，因此应用受限。除了生长学尺度外，病史和身体检查临床资料对于决定转诊做进一步检查的儿童能够提供重要的指导。最后，尚无完全替代临床评价的方法，在异常生长形式的情况下，即使不符合转诊的尺度标准，也应当鼓励医生遵照自己的临床判断。
关于这个问题，我们已经了解的：
*矮身高是健康状况不良的相对早期征兆
*生长异常儿童的早期鉴别需要完善的生长监测系统，定义明确的准确的生长学筛查标准，以及其后的有效诊断检查。
本研究所增加的内容：
本文为第一项基于证据的以不同类型生长学标准评价矮身高儿童的调查研究，得出了评价流程图。
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