营养状况临床评价（三）
asim maqbool, mdirene e. olsen, phd, rd virginia a. stallings, md
nutrition in pediatrics. 4th ed. hamilton, ontario, canada: bc decker inc; 2008.
生长速度
生长速度（一段时间内生长变化的参数）可用来检测营养状况变化，监测营养和治疗效果。如上所述，特定性别、年龄的生长图表可用来评价一段时间内体重、身高和头围的变化。
身体组成
除了体重、身高和头围之外，许多急性和慢性疾病儿童的营养评价需要测量身体组成（体脂和蛋白量）。
上臂围（midarm circumference, mac）
mac可度量生长，是能量和蛋白量的指标，能够提供脂肪模式的信息。mac在上臂中点测量，在弯曲90度时测量肩峰顶点外侧至肘突的中间。测量时，儿童站立，臂在体侧放松，将软尺放在与臂长轴垂直的位置上，沿臂围收紧，精确到0.1cm。重复测量3次，取平均数。
三头肌皮褶厚度（riceps skinfold thickness，tsf）
tsf是皮下脂肪（能量）和总体脂的指标，能够提供脂肪模式的信息。测量时，儿童直立，臂在体侧放松，在上臂三头肌的中点，臂的后侧测量。测量者以拇指和食指提起皮褶，在标记的中点之上约1cm处，将卡钳置于标记处，4秒后松开卡钳，进行测量并移开卡钳。通常测量3次，取平均数，精确到0.1cm。现有用于评价mac和tsf的参照标准（特定性别、年龄的）。使用mac和tsf来计算上臂肌肉面积和脂肪面积，是总体肌肉和脂肪的临床指征。上臂肌肉面积（cm2）=[mac (cm)－(tsf(cm)×∏)]2/(4×7∏)，∏=3.14；上臂脂肪面积（cm2）= 上臂面积（cm2）－上臂肌肉面积(cm2), 上臂面积(cm2)= mac2/(4×∏)。
双能x-线吸收法（dual-energy x-ray absorptiometry，dxa）
dxa是一种无损伤bmd测量方法，是一种间接的低辐射测量方法，临床应用在逐渐增多。在成年人dxa扫描腰椎、髋部和全身，在婴儿、儿童和青少年则扫描腰椎和全身。虽然主要用于骨的评价，但全身扫描也可提供有关去脂体重、脂肪量和体脂百分数的身体组成测量。此外，dxa扫描也能提供不同部位或全身骨矿物质含量（bmc，g/cm）或bmd（g/cm2）的测量。腰椎的数值常用来评价骨健康，并与相同年龄、性别的健康婴儿、儿童、青少年参照标准数据进行比较。通常使用l1~l4或l2~l4前后位做临床测定。完成dxa扫描约需20分钟（腰椎和全身），包括定位时间。对于低年龄儿童，在睡眠状态测量。将个体与数据库参照标准比较，使用z分值（标准差分值）评价bmc和bmd结果。零z分值为参照标准数据的平均数（类似于生长图表的50th百分位数）， 1， 2和―1，―2表示了平均数加或减1和2个标准差。以z分值和预测的百分数表示这些数值。who定义的年轻白人成年妇女骨质疏松为bmd t-分值≤-2.5（即在参照标准平均数下2.5或以上的标准差），尚无男性、儿童以及其它种族的诊断标准。在临床中，z分值在-2sds至 2sds为儿童正常值范围；而z分值在-1sds至-2sds之间为低正常组；z分值在-2sds至-3sds为下降范围；z分值在-3sds以下为显著下降范围；z分值在-2sds以下为骨折范围（表4）。
目前儿童dxa-bmd参照标准数据的质量限制了这种方法的使用，样本量小，不同青春期组受试者的描述不详细。此外，这些标准数据无异质性，也不代表美国种族的多样性。而且，已经提出了其它因素在解释骨健康测量中的重要性，例如儿童身高和青春期成熟度，但目前的临床应用尚未考虑这些因素。现在正在等待美国国家卫生研究所的儿童期骨矿物质密度的纵向参照标准数据。dxa的优点是低辐射、短扫描时间和无损伤的性质。仪器的精确性极佳，辐射计量小（<1毫雷姆），低于美国标准航线飞行所接受的辐射计量。测量的频率依赖于临床需要（表4）。bmd不良的病人在基线测量后每6~12个月重负测量最好。有较低正常范围值并有风险因素的病人，要1~2年进行重复测定。存在风险因素的病人包括慢性疾病（例如炎性肠疾病，囊性纤维化，乳糜泻）、生长不良、身体活动减少、以及长期接受药物（例如，皮质类固醇激素，抗痉挛剂）。dxa测定身体组成的局限性为对三维结构提供了两维的评价，一种能够提供皮质骨和小梁骨数据的新方法是定量计算体层摄影（quantitative computed tomography，qct)。这种测定方法能测定体积bmd，也能够区分皮质骨和小梁骨。特定高分辨率扫描可以减少外周骨骼的辐射暴露，目前这种方法已经作为研究的工具。摄入钙和维生素d，以及承重的身体活动可改变儿童和成年人的骨健康。了解儿童骨疾病的风险因素非常重要，例如，长期腹泻、乳糖不耐症、饮食摄入过少、脂肪吸收不良、身体活动减少和类固醇药物的使用。
空气置换体积描记法
空气置换体积描记法是评价身体组成的新替代方法，这种方法安全、无损伤、快速。现有两种商业体积描计仪：bod pod用于儿童和成年人，最近推出的pea pod用于6个月以下的婴儿。这种方法要求受试者坐或躺在密闭小室内，穿贴身衣服或不穿衣服。通过测量计算置换出的气体体积间接测定受试者的体积，在使用体积计算身体密度（体重/体积），再计算脂肪质量（kg）、去脂体重（kg）和体脂百分数。总体来说。bod pod和pea pod提供了可靠、有效的身体组成估价，但是目前这两种设备还不能广泛应用于临床。
性和骨骼成熟度
因为儿童期和青春期的身体组成和生长速度不同，所以在评价个体的人体测量学数据时，考虑性/青春期和骨成熟度是重要的。例如，身体未成熟（根据性发育和骨龄）的小儿童，其营养问题就低于小而适当发育的儿童。生长延迟的未成熟儿童有赶上生长的生长潜力，一旦成熟加快就会赶上同伴类似的身体大小。性成熟评价采用tanner分期方法，由临床医生评价或由儿童/父母自我评价。女孩根据乳房和阴毛发育、男孩根据生殖器和阴毛发育评价性发育期。骨龄是评价身体成熟度的第二种方法。使用左手腕x线片来评价骨龄，使用greulich-pyle图谱方法或最近tanner等修订的tw3方法。无论受试者年龄多大，骨龄都能够提供“个体距完全成熟尚有多远”的指标。性成熟度和骨龄提供了身体成熟的程度，在儿童和青少年营养评价中有重要价值。
实验室检测
对于大部分儿童，实验室检测有帮助但不是重要的部分。营养信息可以由血浆、血清、尿、大便、头发和指甲样本获得，后两种很少在临床中使用。根据基础疾病和病史及身体检查发现的相关营养问题，可以确定重点的实验室检测内容。血清白蛋白和前白蛋白反映了蛋白质和热量的适当性。因为白蛋白的半衰期为14~20天，所以也反映了较长期的蛋白质储存。半衰期较短的前白蛋白（2~3天）是热量和蛋白质摄入的更好指标。但是，住院病人前白蛋白的效能受到环境应激、脓毒病和急性疾病的影响而受到限制。检查c-反应蛋白有助于鉴别低水平的前白蛋白是由应激所致的问题。贫血症可因多种营养素缺乏引起（例如，铁，维生素b12,叶酸，维生素c，蛋白质和维生素e）。血红细胞指标和外周血涂片的仔细分析，有助于确定应当进一步进行的营养学实验室检测（例如，铁分析，维生素水平）。在早产婴儿，可因铁、维生素e和铜的缺乏而导致营养性贫血。检查骨健康的营养学检测包括血清钙、磷、碱性磷酸酶、镁、和25-羟维生素d缺乏。甲状旁腺激素水平、x线摄片和dxa扫描可以获取其它的骨健康信息。当怀疑特定维生素和矿物质水平缺乏和过多时，可做进一步的检测。尿液分析联合血清电解质测定一起，可评价病人的水合状态。与营养不足有关的临床表现可参考表3.
营养需要
营养需要的评估是营养学评价的最后一步，要对护理病人提出热量、蛋白质摄入以及特定维生素和矿物质的建议。使用病史、营养史、身体检查、人体测量和实验室检测数据，来估价营养需要，作为营养治疗的开始点，并要随时间的进展根据病人的健康状况和对营养治疗的生长反应进行修改。对于生长停滞和肥胖儿童和需要肠内和肠外营养的病人，应当监测营养治疗的适当性。
临床中有许多评价儿童热量需求的方法，估价总热量所需求的膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，dri）。who和schofield估价静息能量消耗（ree）的预测公式，以及直接测量ree的方法。在1989年，国家研究委员会发表了推荐的日摄食量(rdas)，提出了出成年外的婴儿、儿童、和青少年的营养需要量，使用了健康和生长适当儿童的纵向平均膳食摄入量（dri）。现在，1989年rdas已被更全面的dri指南所代替。除了rda外，dri包括所估价的平均需要量，适当的摄入量和大部分营养素的最高摄入量。在加拿大和美国普遍使用dri，根据所提出的营养摄入水平促进了营养功能、生物学和身体的健康，以及疾病的预防。dri有维生素、矿物质和常量营养素推荐量。概括起来，dri提供健康个体和人群的营养需求。因此，在临床中也要对dri进行调整，因为临床所针对的是营养不良或急性/慢性疾病个体的能量或营养需要。
食品与营养委员会的dri以及who粮食与农业组织对0~2岁儿童能量需要，都来自于总能量消耗（total energy expenditure, tee, 双标记水法）的预测公式和为以健康速度生长的组织沉积所需能量的计算。对这些幼小年龄的儿童，能量需要估价（estimated energy requirements, eer）依体重儿不同。3~8岁和9~18岁儿童的eer也来自于tee和能量沉积需要（分别为20和25kcal/d），而且也依据于年龄、体重、身高和身体活动水平。在这些新推荐中，强调了为最佳健康，达到和保持适当能量平衡的中等身体活动的重要作用。身体活动水平分为四种水平：不活动，低程度活动，活动，充分活动。现在也有用于≥3岁有“超重风险”（bmi > 85th百分位数）和“超重”（bmi > 95th百分位数）儿童的eer公式。dri提供了以kcal/d表示的总能量需要，并可根据个体病人的营养、医学和生长的需要而调整。
who和斯科菲尔德（schofield）ree公式提出了另外一种估价能量需要的方法。who的推荐依据于数千名儿童，有临床使用价值。who公式分性别、年龄和体重组和近似的基础代谢率计算ree，因此是由多种ree并以身体活动、医学状况和/或赶上生长需要因素调整所计算的每日总能量需要。斯科菲尔德公式使用了儿童性别、年龄、体重和身高，能够更准确预测生长和身体组成发生变化儿童（即生长停滞和肥胖）的ree，也以病人的活动、应激和生长需要（表5）调整，近似估价每日总能量需要。
估价能量需要的新dri公式考虑到了tee和新组织的能量沉积。对于儿童和青少年，也包括了体重、身高和维持生长的能量需要。根据生命期和性别推荐，并包括了妊娠和哺乳妇女的eer公式。提出了3岁以上超重个体保持体重的eer公式。
除了1985年fao/who/unu根据有限数据报告的营养不良或生长停滞儿童赶上生长能量需要外，目前的dri和eer提出了更多的指导。同样，2001年fao/who/unu关于人类能量需要的报告也未特定针对中等至严重营养不良或慢性疾病恢复的儿童。提出了对6~24个月年龄儿童以2倍正常生长速度的热量补充的指导。与新who生长图表一样，who报告的特点是规定性的而不是描述性的。因此它指出在最佳情况下，对于适当能量摄入的反应个体应如何生长，而不是反映能量摄入不足或过多所观察到的生长。
dri和who能量公式中的身体活动水平（physical activity level，pal)变量未包括营养不良程度和慢性疾病儿童的能量需要。当前，确定个体ree和每日能量需要的最好的临床方法是间接量热法，但是，这种方法并未在所有临床中使用。这种方法在适合儿童年龄的禁食（通常12小时）后，测量清晨静息下的耗氧量和二氧化碳生成量，对于幼小儿童需要睡眠状态。结果以kcal/d表示，并与以前的who/斯科菲尔德公式进行了比较。
表5提供了用于估价不同类型疾病和有相应身体活动儿童能量需要的pal的例子。进一步的研究需要检验不同程度营养不良、急性和慢性疾病儿童的新eer公式与热量测量方法的比较，尚需进一步推荐疾病状态和身体活动的ree调整因子。
归纳起来，对于儿童能量需要的估价，间接热量测量法的ree最适合于有复杂医学和营养需要的儿童。如果不能进行ree测量，那么推荐使用who或斯科菲尔德公式，然后根据活动、应激和生长调整估价的ree，评价个体病人每日总能量需要。如上所述，在临床情况下使用推荐总能量的新dri可代替上述评价。但是，tee的估价并不像更准确的研究方法（例如，双标记水方法）那样可靠。最后，不要忘记所有估价是营养治疗开始的指南，随时间进展要根据客观指标，例如体重增加、实验室数据和医疗情况对营养方案进行调整。
dri也提供了更新的蛋白质推荐量。0~6个月婴儿的适宜蛋白摄入量根据健康的母乳喂养婴儿的平均蛋白质摄入量。氮摄入、氮平衡（维持氮平衡的最低蛋白质摄入）、蛋白质沉积速率以及蛋白质利用效率都影响蛋白质的需要。对于7个月~18岁个体，蛋白质推荐量依据于这些因素的结合，以及个体变异的安全系数。dri提供了出生至18岁不同年龄，以及由9岁开始的不同性别的蛋白质推荐量（g/kg/d），不同年龄/性别的蛋白质g/kg/d乘以体重就可以得到个体化的需要量。如上所述，可根据儿童的营养的、医学的和生长的需要进一步个体化dri，并应根据临床状况和对营养干涉的反应进行调整。
结论
在儿科护理中，要认识到婴儿、儿童和青少年是特殊的生长阶段，因为适当的营养必须支持通常的营养需要和最佳生长发育的需要。但是，营养状况部分依赖于当前和过去的疾病，儿童对疾病的反应受到营养状况的影响，因此了解和关注住院儿童的营养状况是临床护理的重要部分。单一的测量不能适当评价营养状况，营养状况的评价通常包括了保健护理团队的共同努力。本文讨论了营养评价和监测住院儿童的各种因素，当儿童的医疗和营养状况改变时要调整最初的营养学目的，以提供最佳的护理。
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