骨龄鉴定-欧洲杯买球平台

对于一些儿童、青少年和家庭来说，尤其是缺乏经验和依赖专家意见者， 设定目标具有挑战性。治疗师可根据儿童的能力水平讨论什么目标是可实现 的，在设定目标时应确定儿童的兴趣和喜好。对于年龄较小的儿童，照顾者可 能还需了解儿童家庭中实际发育情况和预后轨迹的信息。诊治者可根据儿童在 日常生活中的典型表现，或使用加拿大作业表现评估(copm)等标准化工具确定 目标。确定目标时要考虑儿童喜欢的活动或希望参与的活动(fun)，这是最重要 的。目标应该是具体的、可测量的、可实现的、实际的、及时的(smart)目标格 式。诊治者应设定围绕目标可实现的时间框架，在干预开始和结束时对其进行 评估，并向家庭反馈评估结果。这样可提高儿童及家庭的依从性和满意度，并 保证足够的训练强度。上述建议强调了将康复对象及其家庭所选择的目标设定 为康复目标，从而开展具有动机、兴趣和有积极性的康复实践是非常重要的。

良好实践推荐 2

诊治者应明确限制目标实现的因素 一旦确定了儿童的康复目标，诊治者 就应在儿童尝试实现目标的过程中进行结构化观察和任务分析。在此基础上， 通常通过临床推理来明确什么是限制目标实现的因素，从而确定需针对的任务 组成部分或特定技能，同时要考虑各种障碍(包括环境与社会和/或身体功能与

结构)。因此，明确限制康复目标实现的因素，对于排除障碍、实现目标是十分 重要的。

良好实践推荐 3

标是打网球，而阻碍目标实现的因素之一是不能持续地握住球拍，那么可将握
力训练与持续握拍练习相结合进行干预。本建议强调了基于儿童既定目标的康
复实践，应充分激励儿童的主动参与性，以实现良好的效果。

良好实践推荐 4

干预措施应使儿童感到愉快和有动力 干预措施应是愉快、有动力、具有 挑战性的活动。如果儿童哭闹或感到不适，应停止练习进行安慰，并调整干预 措施以符合儿童的需要和喜好。如干预措施使儿童感到痛苦或不适，则不推荐 采用。愉快、有动力和具有挑战性的活动建议，符合儿童身心发展特点和康复 实践的需求。

良好实践推荐 5

  实践目标应尽可能在儿童的家庭或社区环境中进行 如果在家庭或社区内
进行练习，更有可能将目标任务应用到日常生活中。

如不能在家庭或社区中练习，则练习环境尽可能与现实生活环境相似。包 括在临床或类似环境中进行整体任务的练习(如目标是户外活动，那么环境应是 户外空间)。儿童、青少年和家庭可将目标练习的物品带入临床(如目标是提高 篮球技能，儿童可将他们在家中/学校使用的球带入临床)。诊治者可与儿童和

家人一起计划如何及何时在家庭的日常生活中进行练习。本建议可转变传统康
复实践的理念，有利于将技能实践有的放矢到日常生活实践中。

良好实践推荐 6

进行适当教育时，父母提供的干预可作为面对面治疗的补充 建议将父母 提供的干预作为面对面治疗的重要补充。为支持家庭方案，诊治者应:(1)与家 庭建立欧洲杯买球平台的合作伙伴关系;(2)让儿童和家庭设定自己的干预目标;(3)以书面形式 呈现一份可行和有趣的活动建议和策略，并附上照片，最好让儿童在家中就能 完成任务;(4)示范、教育和指导家长如何在家开展练习;(5)定期与家长联 系，提供支持并根据需要更新方案。在面对面治疗量不足的医疗模式中，家庭 干预尤为重要。治疗师应支持家长继续扮演家长的角色，而不是成为家庭 (family)的治疗师。有的家庭可能认为干预最好是由临床诊治者实施，以避免

扰乱家庭秩序、混淆家庭角色。诊治者应根据家庭的喜好调整干预计划。本建
议特别强调了父母提供干预的重要性，以及具体方法。

良好实践推荐 7

儿童/青少年和家长应始终是决策者 诊治者应向家庭提供最新的干预证 据，使家庭能够在知情的情况下对儿童的干预做出最优决策。除了考虑儿童的

目标、年龄和能力水平外，还应让家庭就如何实现目标形成自己的想法，并让 儿童最亲近的人来辅助学习。家长的参与是干预效果改善的关键因素 (family)。在诊治者、儿童和家庭之间建立强有力的关系，让儿童和青少年及

够剂量的阈值，干预不太可能成功。对于旨在改善功能的干预，阈值剂量是达 到目标所需的练习量。在许多情况下，可能难以实现"强化"或"高剂量"干预措 施，这通常由原有的服务模式和/或资金所限制。治疗师和家庭应通过面对面治 疗和家庭指导，提供已知的有效训练量的必要组成部分，讨论如何达到训练量 阈值。不推荐提供训练量不足的康复服务，因其可能无法有效利用儿童的时间 和卫生系统提供的资金。

为实现功能性目标，建议进行目标导向性训练，以实现整体目标。目标导 向性训练是可行的，即使在无法承受大训练量或高强度干预措施的情况下也是 可行的。干预的最佳训练量因个人、目标复杂性和干预类型而异。作为一般性 指南，目标导向性训练可能需要 15~25 h 的目标训练(如上肢的 3 项目标)，其 中一半以上可由家庭主导。但如果干预目标包括更广泛的运动能力的改善(而不 是一个特定的功能目标)，那么很可能需要 1 周超过 40 h 的阈值训练。儿童和 青少年在特定的时间框架内更易学习一项新技能，因此与常规的低剂量分布式 治疗相比，推荐采用密集治疗。日常练习和进步可通过日志或奖励图来记录。

  脑瘫的自然发育史包括随年龄增长身体机能的下降。要维持身体功能，就
需要在足够高剂量下经常使用这些技能。此外，一些身体结构和功能，如肌肉

力量和"适应度"(fitness)，也会随着久坐而下降，需进行干预，以免影响目标 的实现。这提示，应清晰地理解为什么以及如何实现足够剂量的康复实践。

良好实践推荐 9

应采用团队方法制定目标和干预体系 多学科/跨学科的团队合作可简化服 务，防止家庭负担过重。由于儿童和青少年在许多领域和学科都有需求，应以 团队合作的形式制定以儿童主导的目标，并确定优先次序以及决定干预的方 案，而不是孤立地实践多个单一的训练目标。推荐儿童(而不是诊治者)按优先 次序设定 3 个目标，诊治者适当对干预计划提供支持帮助。一旦这些目标实现 了，就可以设定新目标。儿童/青少年的康复干预应以跨学科团队方法，在儿童 主导的目标下科学实施。

2 基于证据的推荐

基于证据的推荐形式包括 3 种:(1)基于无伤害干预的高确定性证据的强烈 推荐;(2)基于低到高确定性证据的强烈推荐;(3)基于低确定性证据的有条件 性推荐。

基于证据的推荐 10
粗大运动功能和活动能力 为提高所有类型脑瘫儿童和青少年的活动能力

[粗大运动功能分级系统(gmfcs)i~v级]，指南建议使用目标导向性训练进行 活动能力的训练，专注于现实生活中整体任务的实践，而不是不进行干预。

  基于无伤害干预的高确定性证据的强烈推荐

经历可能是一个幸福和包容的目标(friends)，而不是一个功能移动的目标。尽 管如此，部分减重的跑步机训练可能会提高移动能力。在低至中等收入家庭， 整体任务训练较部分减重跑步机训练更经济可行，因此予以优先推荐整体任务 训练。

(2)粗大运动功能 针对 gmfcs i~iii级脑瘫儿童和青少年的粗大运动功 能，建议在实施整体任务或目标的练习中，进行目标导向性或特定任务训练。 部分任务练习可作为整体任务训练的第一步。habit-ile、情境聚焦疗法和目标 导向运动训练也可用于改善 gmfcs i~iv级儿童和青少年的粗大运动功能。

gmfcs iv级儿童和青少年的独立移动能力应侧重于使用适用性设备(如动力 移动设备)，有助于有效和高效地实现目标，而不是侧重于一般的粗大运动技 能。对于 gmfcs iii~iv级儿童和青少年，建议将功能目标与设备、技术和环境 适应相结合，以最大程度地提高其独立性、包容性、任务完成速度及减少能量 消耗和照顾者负担。建议为儿童设定特定且可实现的行动性目标，并直接进行 练习(如在床上调整自己的位置)。

基于证据的推荐 11
功能性活动中手的使用 为实现所有类型脑瘫儿童和青少年[手功能分级

(macs) i~iv级]使用手的目标，指南推荐要进行目标导向性或特定任务训练的 方法，而不是不干预或局限于身体结构和功能的干预。

  基于低到高确定性证据的强烈推荐

对于所有脑瘫儿童和青少年，如果他们的目标与使用手有关，推荐采用整 体任务实践中的目标导向性训练(如训练书写的整体任务过程，而不是仅训练手 指灵巧，目的是提高书写功能)。许多有效的干预措施可供选择，取决于儿童的 认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好及可用的资源。

对于 macs iv级脑瘫儿童和青少年，诊治者应采用目标导向性训练，并考 虑环境的适应性和设备因素，以增强儿童的独立性并减少照顾者的负担。

尽管个性化的临床思维应始终摆在优先位置，但一种上肢功能判定方法(图 1)已被开发用以指导临床工作者。

双侧手功能，这意味着必须考虑干预的目标。当想同时改善单侧和双侧手功能
时，家庭应选择最适合儿童的方法。无论使用哪种方法，干预措施都应以预期
的目标为目标，并与儿童整体目标任务训练相吻合。

当儿童不能有效使用作为"辅助手"的患侧手，且能容忍约束时，cimt 可能 是最合适的干预方式。干预并不是让儿童能够平等地使用患侧手和优势手，因 为在大多数现实生活任务中，支配手和非支配手起不同作用。尝试使用 cimt 主 要针对具有主动手腕伸展和抓握能力的儿童。对于手功能受限严重的儿童和青 少年，应谨慎使用 cimt，因为这可能会产生挫败感，并且应考虑与年龄相吻合 的简单单手活动和练习。对于 2 岁以下儿童，建议使用较低训练量的 cimt，以 保障优势手的发育。

  类似的改进也在使用联指手套、吊带、夹板或石膏时呈现，儿童更喜欢可

拆卸的软约束装置。应给儿童尽可能多地选择不同约束类型的装置(如选择材料 或颜色)。如儿童因束缚而感到痛苦，则应采用不同的方法(即双手疗法或目标 导向训练)。cimt 应始终遵循不受制约的整体任务的训练。

  双侧疗法包括选择活动和创建环境，以促进自发使用双手，并不需要肢体
语言提示。必须谨慎选择活动和游戏，以促进双手使用，同时考虑更受影响的

手在完成期望双手活动时的作用(如通过重量/支撑来稳定，通过握力或操作来 稳定)。habit/habit-ile 是规范的双侧疗法。与 cimt 类似，双侧疗法后应进 行特定目标的整体任务训练。

可实现自理的目标，并推荐实施解决潜在损伤的干预措施。co-op、habit 和目 标导向性训练均是有效的目标导向和特定任务的方法。推荐采用适应性环境和 设备，以加强特定任务效果并实现目标，但可能不适用于低收入家庭。

co-op 适用于 4 岁以上、macs i ~iv级、具有口头沟通(或沟通设备)和解 决问题能力的所有类型脑瘫儿童。尤为重要的是，co-op 可能更有利于不随意 运动型脑瘫患儿。

建议 habit/habit-ile 适用于 4 岁以上、gmfcs i~iv级所有类型脑瘫儿 童，能够改善整体运动能力、自我照顾，以及个人目标的实现。habit 和 habit-ile 是高强度的方法，需高剂量(90 h/10 d)训练才有效。co-op 与habit/habit-ile 相比，需要较低剂量的训练，因此可能更可行，更具有成本 效益。如治疗师未获得 co-op 认证，或接受过 habit/habit-ile 培训，推荐采 用目标导向性训练。

基于证据的推荐 13

休闲 为改善脑瘫儿童和青少年休闲活动的表现，指南建议临床诊治者结 合目标导向方法(co-op、目标导向性训练、gmfcs i~iv级的 habit-ile、 gmfcs v级的目标导向训练)，侧重于帮助个体去克服可能限制其参与的环境、

个人和社会因素，而不是不干预或仅进行身体结构和功能干预。 基于低确定性证据的有条件性推荐 脑瘫儿童和青少年参与休闲活动少于 健康同龄人，且休闲活动类型的选择有限。当休闲为重点时，干预措施应包括

儿童选择的目标、自我认同、社会和包括朋友(friends)在内的环境障碍、目的 性访谈、现实生活环境中的整体任务训练，以及以环境为重点的策略，包括设 备处方和实地考察。脑瘫儿童的参与(participate)目标以及参与的路径和资源 已被证明可改善个人参与的功能，如通过指导的方式直接解决环境和社会障碍 的干预。广泛关注参与的研究推荐，干预措施应以目标为导向和以家庭为中 心，不应采用可导致损害的措施。

需要重视的是，选择休闲目标应由儿童选择并可享受乐趣(fun)，而重点应 是治疗环境之外与朋友(friends)的参与。与朋友的参与和互动能够提高脑瘫儿

童个人参与能力，且通过指导的方式可直接解决环境和社会障碍的干预。
  严重运动障碍的儿童和青少年 指南阐述了如何开展严重运动障碍儿童和

青少年康复实践的策略。指出，患有严重运动障碍的儿童和青少年(gmfcs v级 或 macs v级)不太可能从训练干预中改善功能，但有严重障碍的儿童和青少年 可通过小的行动而改善日常任务，通过使用适应性设备、改变环境因素，改善

其功能和包容性。患有严重运动障碍的儿童和青少年的共患病也可影响身体功
能，这也需要进行医学管理达到实现功能的目标。虽然这不是本指南的重点，
但减少疼痛、控制癫痫、改善营养和减少呕吐的干预措施可能会减少住院人

物。这些干预措施基于当前最佳的系统综述和随机对照试验，在系统综述的概 述中报告。
3 总结

在 icf 的活动和参与水平上，尚无针对物理治疗和作业治疗的临床实践指 南以改善脑瘫儿童和青少年的身体功能。本指南为世界各地临床诊治者提供了 实用和可行的推荐，以使实践与 who 的 icf 框架保持一致。当干预目的改善脑 瘫儿童和青少年的身体功能时，应包括 9 个重要因素:(1)应设置康复对象选择 的目标，以识别有意义的任务并激发他们的积极性;(2)诊治者应通过观察儿童 如何尝试他们的目标，来确定限制目标实现的因素;(3)干预应侧重于目标的整 体任务实践，以提高任务的效果;(4)干预应是愉快的、激励的，且激发可塑性 的;(5)目标训练应在现实生活环境中进行(或尽可能多地模拟现实生活环境)， 以加快泛化;(6)应为家庭提供支持，以促进居家训练和增加训练剂量;(7)诊 治者应告知和授权儿童、青少年和家庭相关干预内容，使其能够自行决定干预 措施，以尊重其偏好并促进参与;(8)应计划足够高剂量的训练，以实现有临床 意义的效果并激发可塑性;(9)为精简服务和加强交流，应采用团队合作的方式 制定目标和进行干预。

指南还提出，为改善移动功能的效果，应直接实施移动性目标。当目标是 步行时，建议进行地面行走，以提高步行距离和速度。跑步机训练可作为地面 行走的有效补充，以增加练习剂量，提高行走速度。为改善手部功能和效果， cimt、双侧疗法(包括 habit/habit-ile)和 co-op 是有效的方法。为学习自理 技能和提高自理的独立性和效果，目标导向训练、co-op 和 habit/habit-ile 是潜在的选择，辅以适应性设备，以提高安全性和降低照顾者负担。为提高休 闲表现和参与性，应将特定任务训练与帮助自身克服环境、个人和社会障碍相 结合，以实现参与。年龄、认知和功能能力、个人偏好、政策和可用资源等因 素，将有助于实施对于儿童所选目标最合适的干预方法。以上强调了如何改善 脑瘫儿童和青少年的身体功能以及实施移动性目标的策略，部分内容与文献报 道相符[7]。

4 研究局限

  该指南存在一定的局限性。目前尚无针对解决总体临床问题的系统综述，
该指南是通过对已确定的系统综述和临床试验，采用系统审查的方法进行评估
和解释编制而成。良好实践推荐基于最佳证据，但其中许多建议尚未在高质量
的试验中得到验证。该指南撰写的资深专家居住于澳大利亚，尽管他们咨询了

400 多位非澳大利亚临床诊治者，19 名非澳大利亚作者审阅了手稿，但指南在 全球范围内实施可能还会存在一定文化局限性。
5 指南结论

体功能的措施首先应设定康复目标，儿童和青少年及家长应始终是设定目标的 决策者，干预措施要直接针对既定目标，实践目标应尽可能在家庭或社区环境 中进行，或创造类似环境条件。家庭干预应是所有干预措施的重要组成部分， 临床工作者在选择特定的干预措施时应考虑儿童/家庭偏好、年龄和能力，最大 程度地发掘他们的潜力和主动参与性。今后应加大临床研究力度，开展多中心 随机对照研究，可考虑采用真实世界研究等方法，取得更多高质量的循证依 据。