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根据美国精神病学会(american psychiatric association，apa)推出的 dsm- 5[4]，dcd 根据以下 4 个标准进行定义:(1)个体在有足够机会进行技能学习的情况 下，其协调性运动技能的获得和执行远低于年龄预期水平;(2)运动技能困难严重 干扰日常生活活动，并影响学业/学校表现、职前和职业活动、休闲和游戏;(3)发 病时间为早期发育期;(4)运动技能困难不能用智力迟钝、视力受损或其他影响运 动的神经系统疾病来解释。

2.2 国际疾病分类第十版(icd-10)定义

icd-10[5]中 dcd 被称为"特定运动功能发育障碍"(specific developmental disorder of motor function，sddmf)。根据 icd-10，sddmf 的定义为:一种以运 动协调发育严重障碍为主要特征的疾病，这种障碍不能用一般智力障碍或任何特定 的先天性或后天性神经障碍来解释。

推荐 1(r1)

cpr-dcd 建议，在所有研究相关的出版物中使用 dcd 一词来描述符合 dcd 诊断 标准的人群。出于临床实践和教育的目的，cpr-dcd 建议在使用 dsm-5 疾病分类的

国家采用术语 dcd;在使用 icd-10 疾病分类的国家，也推荐采用术语 sddmf。 我国目前遵循的疾病分类系统为 icd-10，因而除研究出版领域，可使用术语

sddmf。

3 dcd的流行病学、预后及社会负担 3.1 流行病学

国际上报道的儿童 dcd 患病率为 2%~20%，文献中最常引用的数据为 5%~ 6%[1]。dcd 可能在男性中更为常见，根据现有的流行病学研究结果，男女患病比率 为 2∶1~7∶1[1]。
3.2 结局及预后

关于 dcd 自然发展进程的研究资料显示，很多案例的诊断会持续到成年，

50%~70%的儿童到了成年后仍然存在运动困难问题(如运动技能障碍、运动技巧学 习困难等)[1]。在学龄期，dcd 儿童似乎在数学和阅读等课业上的表现较同龄人差许 多[6]。另外，研究显示，dcd 儿童的体育活动参与度下降，特别是团体运动[7]。体育 活动参与减少与自我效能差和低生活满意度相关，且可能会导致长期的行为和社会 互动问题，进而影响整个家庭[7]。

3.3 社会负担

与一些导致重度运动功能障碍的疾病相比(如脑性瘫痪)[8]，dcd 患者的运动表 现困难通常被视为是"轻度"的，因而得不到太多的社会关注。然而，相关的流行病

叶次区域的感觉运动束中)及功能性网络激活不足(包括前额区、顶叶区和小脑区) 等[1,12]。映射到行为上，这些神经学上的改变可能会影响 dcd 儿童的运动预期规划 (anticipatory planning)和观察性学习(observational learning)能力，降低运 动技能的动作自动化(automatization)程度，促使他们更多地依赖于较慢的、基于 反馈的控制和补偿策略。

近年，越来越多的学者建议使用多元模型(multiple-component account)(图 1)[1]，从个体(individual)、任务(task)及环境限制(environmental constraints)3 个水平及它们之间的相互作用去探讨 dcd 的病因。从个体角度出发 的混合模型(hybrid model)认为，个体水平的限制，如内部建模缺陷(internal modelling deficit，imd)或执行功能困难(executive function difficulties， efd)，可通过多种方式影响运动表现，且决定运动表现的因果机制不是线性的，而 是动态和相互作用的[13]。其中，imd 假说和镜像神经元系统(mirror neuron system，mns)的功能是目前机制研究的热点。imd 假说能够合理地解释各种类型的 运动行为表现;dcd 儿童在手势模仿和运动想象等方面的动作表征能力缺陷可能与 mns 的功能有关[14,15]。

推荐 3(r3)

dcd 的诊断应符合以下 4 个标准:

标准i:个体有足够机会获得与年龄相当的运动技能，但其协调运动技能的获 得和执行大大低于年龄预期水平;标准ii:标准i中所述的运动技能障碍较严重且 持续干扰该个体与年龄相当的日常生活活动(如自我护理、自我维护和活动能力)，

并影响了学业/学校表现、职前和职业活动、休闲和玩耍;标准iii:该个体的运动 技能缺陷不能用其他医学疾病、神经发育障碍、心理和社会问题或文化背景来解 释;标准iv:发病时间为儿童期(尽管有时到青少年或成年才发现)。

可由另外的疾病解释(包括神经系统疾病、社会心理疾病或中度至重度智力障碍)等 情况下，不应进行 dcd 的诊断。

推荐 5(r5)

使用 icd-10 的国家:对于满足标准iii但不完全符合 dcd 诊断的存在运动困难 的儿童，cpr-dcd 建议在适当的情况下可使用 icd-10 疾病分类的 r26、r27 或 r29 条目。
5.2 评估流程

5.2.1 dcd的筛查

cpr-dcd 推荐，应对存在运动障碍的儿童进行早期识别，但一般不建议在 5 岁 之前诊断 dcd(见 r4)。目前，dcd 的筛查工具尚未完善，无法获得高度有效和可靠 的结果;同时，考虑到耗时和成本，运动协调能力相关的测试工具一般不作为筛查 方法使用。因此，就目前来说，在人群中进行 dcd 筛查的意义不大;dcd 的诊断一 般只针对特定范围内的临床人群。

5.2.2 病史采集:覆盖诊断标准iv、iii、ii和i

推荐 6(r6)

开始评估前，应先进行详细的病史采集，以更好地支持 4 个诊断标准。病史应 包括以下方面:(1)家长报告:就诊原因和主诉、家族史、医疗史、发育史、教育 史和相关背景因素;(2)其他信息来源:有关专业人员和其他重要人员(如托儿所、 学前班、幼儿园和学校的教师、教育心理学家及治疗师等)提供的正式文件和报 告;(3)儿童:自我报告或使用适当的问卷调查等。

5.2.3 临床检查:覆盖诊断标准iii和ii

  除了病史调查，临床检查对排除可能造成运动障碍的其他医学疾病是非常必要
的。

推荐 7(r7)

应针对问题有目的地进行临床观察和检查，内容应包括以下几个方面:(1)神

经系统状态(如排除其他运动障碍或神经系统功能障碍，以及运动功能快速变化或 恶化等情况);(2)医学状况(如肥胖、甲状腺功能低下、遗传综合征、营养不良和 关节问题等);(3)感官状态(如视觉、听觉、触觉和本体感觉功能，前庭功能); (4)其他神经发育障碍和心理状态[如孤独症谱系障碍(asd)类型的行为、自尊缺 陷、抑郁和焦虑等];(5)认知情况(如注意力、记忆力、语言和非语言推理及执行

功能)，尤其是在学校存在学习困难的情况;(6)运动活动观察(如玩耍、绘画和穿/ 脱衣服等)。
5.2.4 特定病史和问卷调查:覆盖诊断标准ii

关。发育性协调障碍问卷修订版(developmental coordination disorder parent questionnaire-revised version，dcdq/dcdq-r)[16]是目前效度研究最多且唯一具 有良好证据质量等级的问卷，儿童运动协调能力评估量表第 2 版(movement assessment battery for children second edition，mabc-2)[17]的相关研究相对 也比较多。目前还存在许多其他类型的量表和问卷，但仅有极少数研究提及，在此 不予赘述。

推荐 9(r9)

用于收集 dcd 儿童相关信息的评估工具应进行适当的标准化。

推荐 10(r10，level b)

在临床实践中，dcdq-r 可作为 dcd 儿童诊断的重要辅助依据。

该问卷是通过家长报告来识别 dcd 儿童的筛查问卷，适用年龄范围为 5~15 岁 [16]。此外，dcdq-r 已扩展到 3 岁和 4 岁的儿童，称为低龄版 dcdq(little dcdq)[18]。国内对 dcdq-r 中文版(dcdq-c)的心理学特性研究显示[19]，该量表在 5~6 岁的学龄前儿童中具有良好的信度和效度，可用于临床筛查和研究;但在低龄学龄 前儿童(4 岁)中的测量学特性欠佳，不建议用于 4 岁及以下儿童的 dcd 筛查。目

前，尚未有学者对 little dcdq 在中国的应用进行研究和检验。

5.2.6 运动能力的客观评估:覆盖标准i (采用标准化测试)

为量化标准i中提到的运动困难，应使用适当、有效、可靠和标准化的运动测 试(常模参照)进行客观评估。目前有许多评估工具可以测量运动功能，但只有少数 是作为 dcd 的诊断性评估工具而特地设计和检验的。与临床检查的重点在身体结构 和功能不同，标准化的运动测试更多地关注活动(activities)水平的能力。

mabc-2

mabc-1 及其修订版 mabc-2[17]是目前检验最多和应用最广泛的 dcd 运动测试工 具。该量表为常模参考的标准化测试，适用范围为 3~16 岁的儿童(分 3~6 岁、 7~10 岁、11~16 岁 3 个年龄组)，测试范围包括手灵巧度(精细运动协调能力)、

定位和抓取(粗大运动协调能力)、动/静态平衡能力。整体来说，mabc-2 信度、效 度良好[17]，在辅助 dcd 诊断上具有中等到良好(loe 1~2)的证据质量等级[1]。花静 等[20]对中文版 mabc-2 的各项效度指标进行了检测，结果显示该量表满足运动心理 测量学的要求，在中国儿童中具有良好的适用性，且操作简单，耗时短，可作为评 价中国学龄前儿童发育性协调障碍的工具，但用于大规模的流行病学调查仍存在一

定的局限性。

bruininks-oseretsky 动作熟练度评测第二版(bruininks-oseretsky test of motor proficiency 2，bot-2)

授团队于 2012 年将该量表引入中国大陆[22]，并对其进行跨文化修订，形成了适用 于测试 4~21 岁儿童和青少年动作发育熟练度的"bot-中国版"量表。

书写能力测试

书写是一项非常重要的日常活动，特别是对于学龄期的儿童。书写能力测试可 为 dcd 的诊断标准ii提供支持。以下为一些较常用的书写能力测试工具。

书写能力筛查问卷(handwriting proficiency screening questionnaire， hpsq)适用于学龄期书写功能较差的 dcd 儿童[23]。该量表是一个不依赖语言的观察 性问卷，旨在检测书写困难及其影响。该问卷的 10 个项目涵盖了最重要的书写缺 陷指标，可分为 3 个领域:(1)易读性(legibility);(2)完成时间(performance time);(3)身心健康(physical and emotional well-being)。hpsq 在 dcd 儿童中 具有良好的信度和效度。

书写速度的细节化评估(detailed assessment of speed of handwriting， dash)是针对 9~16 岁学生的书写速度而设计的，其拓展版的适用范围可延至 17~ 25 岁[24]。该工具包括句子抄写(分"最好"和"最快"2 种情况)、字母书写和 10 min 的"自由"书写 4 个任务。其信度、效度、灵敏度及区分度均良好，已被应用于识别

和描述 dcd 儿童的书写困难问题[25]。

推荐 11(r11)

cpr-dcd 建议，应使用适当的运动测试来评估不同领域的运动能力，测试工具 应具有良好的信度和效度，并具有基于人群的标准化(适当的常模参照)。

  书写和键盘输入属于运动能力的领域，但由于涉及言语功能，应使用标准化且
具有良好心理测量学特性的工具独立进行评估。

推荐 12(r12，level b)

cpr-dcd 推荐，mabc-2 或 bot-2 等运动功能测试的结果可作为判断儿童是否符 合 dcd 诊断标准i的依据。在使用 mabc-2 或其他等效客观指标时，应该将总分的 第 16 百分位数(1 个标准差)(标准分数≤7)设为临界值。在符合所有其他诊断标准

的情况下，若该儿童的分数在第 5 个百分位数或以下，则应视为 dcd 的明确证据。

推荐 13(r13)

cpr-dcd 建议，如果从病史和临床检查中有明确的迹象表明 dcd 风险增加(标 准iv、iii和ii)，并且一项标准化的运动测试结果高于指定的临界标准，应再使用 另一项标准化的运动测试进行再次评定或由另一位医学专家再次检查。

5.3 合并症/共患病

dcd 常与多种情绪、社交及学习障碍联合存在。常见的共患疾病包括注意力缺 陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，adhd)、特定型语

见图 2[1]。

图2

dcd 的诊断和评估流程图

和社会活动，也应进行干预以促进其参与能力。这种情况常见于 5 岁以下的儿童， 部分表现出严重的运动问题，而又不符合 dcd 的所有诊断标准。

推荐 16(r16)

  在制定干预计划时，建议同时考虑个体特定环境背景下的优势和弱势，以改善
运动功能、活动和参与。

制定具体的干预计划时，应该考虑个人活动所在的环境(如家庭、学校、社 区)，以使干预方案与个人的目标和学习机会保持一致。

推荐 17(r17)

制定计划时应考虑干预措施的有效性及相关证据，包括治疗方案和处方/剂 量。如果是同时发生的多种疾病，建议根据每种疾病的类型和严重程度，并与儿童 及其家长协商，确定干预的优先级。原则上，应优先解决当前对个人的功能、活动 和参与产生影响最大的问题;优先级可能会随时间有所变化，因而应定期评估。

推荐 18(r18)

制定干预计划时，个性化的目标设定(goal setting)至关重要。cpr-dcd 建

议，目标应设定在解决活动和参与水平的问题上，且在设定目标时，应考虑儿童及
其家长的观点以及其他相关人员的观点。

推荐 19(r19)

  在制定干预措施时，应考虑儿童运动障碍可能伴随的社会心理问题。在适当的
情况下，应使用标准化工具对这些因素进行评估，必要时提供干预，并在整个干预
过程中，对社会心理因素进行监测。

推荐 20(r20)

建议对儿童的自我概念(self-concept)进行评估，并将其纳入治疗(计划)中。 自我概念可以通过儿童报告的评估量表进行评估。

推荐 21(r21)

cpr-dcd 建议，在确定干预重点时，应综合考虑运动和非运动方面功能的执行 情况。

儿童个人的性格和社会心理因素(如动机、精神疾病的存在等)可能会限制治疗 的有效性;而代偿技术(如使用设备、环境改造等)和社会支持可能会增强治疗的效 果。

6.2 治疗方法 6.2.1 分类

经运动任务训练(neuromotor task training，ntt)和认知导向日常职业表现方法 (cognitive orientation to daily occupational performance approach，co- op)可有效改善 dcd 儿童的粗大/精细运动表现，因此指南对其推荐强度为强烈推荐 (level a)。

推荐 22(r22，level a)

cpr-dcd 建议，应使用活动导向和参与导向训练方法来改善 dcd 儿童的一般、 基本和特定运动技能。

活动导向或参与导向方法是在干预过程中专注于 adl(包括个人护理、娱乐和 休闲，体育、艺术和手工制作以及学业、职前和职业任务)的干预措施。干预应推 广到该儿童执行日常功能、活动和参与的具体环境和情境中，且应包括家庭、老 师、重要的其他人和/或环境支持，以给予其足够的机会进行运动学习和技能巩 固，并将实践推广到具体的生活情景中。

6.2.3 书写训练

书写障碍在 dcd 儿童中是一个特定的问题;在临床上，许多儿童会因为书写问 题而专门就诊。尽管由于现代技术(智能手机、平板电脑和笔记本电脑)的使用，儿

童在一定程度上(取决于文化背景和社会环境)对手写的依赖程度有所降低，但书写 困难引起的参与障碍对 dcd 儿童来说仍然是一个问题。键盘输入和滑动(swiping) 也属于精细的运动技能，dcd 儿童可能会有问题，因而也可能需要训练。

推荐 23(r23，level b)

如果 dcd 儿童存在书写问题，建议采用以活动和参与为导向的干预措施(如以 自我评估表现的方式)来提高书写的质量。

推荐 24(r24)

除了针对活动和参与的书写干预之外，建议尽早进行键盘输入教学，以提高课 业的可读性和整洁度。
6.2.4 身体功能导向方法

一些旨在改善身体功能和结构的干预措施可能是有效的，但以身体功能为导向 的干预措施是否有效地改善了 dcd 儿童的活动和参与程度，证据十分有限，因而指 南对其持消极推荐。
6.2.5 活动导向和参与导向方法的辅助手段

主动视频游戏(active video games)的使用已逐渐成为一种流行的娱乐形式，

并且在各种疾病的运动康复中得到广泛应用。

推荐 25(r25，level b)

推荐 27(r27)

考虑到有效性，cpr-dcd 推荐进行有限人数的小组干预(small group intervention)。

目前尚无充分的数据来建议理想的小组人数，常见的是 4~6 个儿童为一组。 这种小组比较便于管理，仅需要 1 名治疗师和 1 名助手(需要的情况下)就可以有效 实行。

推荐 28(r28)

  建议仔细考虑每个儿童是否以及何时适合进行小组干预。

在组成小组进行干预前，应谨慎考虑每个儿童的年龄、运动技能水平、焦虑问 题以及干预目标(个人因素)。
6.4 环境因素

当 dcd 儿童通过针对性的干预学习了基本技能(提供了适当的反馈和策略)，应 该给他们额外的机会和时间在特定的环境和情境下去练习这些必需的技能，从而发 展出足够的能力。

推荐 29(r29)

cpr-dcd 建议，应给予 dcd 儿童足够的机会去练习和学习运动技能，并参与到 日常活动中(如在家庭、学校、社区和休闲场所的活动，以及体育运动)。

推荐 30(r30)

指南建议，医学专家应就 dcd 儿童的特殊能力和问题以及如何帮助他们改善运 动功能和参与日常活动(家庭、学校、休闲、体育和文化活动等)，向父母和其他相 关人员(老师等)提供建议。
6.5 药物和添加剂

推荐 31(r31，level b)

目前没有证据表明脂肪酸和维生素 e 对运动功能有影响，因而不建议使用。

6.6 监测

推荐 32(r32)

指南建议在干预期间进行持续的行为观察，以为调整治疗计划和/或调整个体 干预目标提供必要信息。

推荐 33(r33)

  在干预结束时，建议使用标准化结局指标进行评估，以评价干预计划的效果和

目标达成情况，并确定是否需要继续干预。在干预周期更长的情况下，应至少每 3 个月重复一次评估。
6.7 治疗计划制定、干预和再评估流程

dcd 相同。
当 dcd 显著影响成年个体的日常活动时，应接受干预。目前，与青少年和成人

dcd 临床干预相关的研究非常有限，因而，无法就最有效的方法提出正式建议。但 是，与儿童 dcd 相关的证据表明，任务导向(活动或参与导向)方法在提高特定的日 常生活技能方面是最有效的[1]，因而也可应用于成人的干预中。
8 总结

本文根据最新版的 dcd 国际诊治指南，结合国内的临床实践和研究现状，对 dcd 的诊断、评估以及干预推荐进行了解读。目前，dcd 在国内尚未得到广泛的关 注，医学专业人员尚未建立起规范、统一的诊断标准，相关临床评估工具的标准化 和常模建立尚不完善，对于针对性的临床干预措施的有效性探讨不足且缺乏实践经

验。希望通过对 cpr-dcd 的解读，让 dcd 得到更多国内医学专家的关注，并对 dcd 的临床诊断、评估及干预等问题提供初步的指导。