后尿道瓣膜症(posterior urethral valves，puv)是男性儿童先天性下尿路梗阻中最常见 的疾病，morgagni 在 1717 年提出 puv 的概念，langenbeck 在 1802 年尸体解剖时发现后 尿道中存在瓣膜状皱褶组织，young 在 1919 年首次通过膀胱镜技术诊断 puv[1]。puv 的发 病率为 1/8 000~1/5 000。其胚胎学仍不清楚，可能是中肾管异位到泄殖腔所引起[1]。患儿 多因反复尿路感染、排尿异常等就诊。puv 对患儿泌尿系统的损害大，即使出生后及时治疗 去除后尿道瓣膜并解除梗阻，也有 1/3 的 puv 患儿出现肾功能不全，病死率高达 30%~ 46%[2,3,4,5]。早诊断、早治疗有利于改善患儿预后。临床医生对 puv 在治疗时机、手术策略等 诸多问题上存在不规范认识。因此，本文结合近年来国内外临床研究的进展，形成专家共识， 为制定适合中国国情的 puv 诊疗指南奠定基础。
一、puv 的分型
i型最常见，约占 puv 的 90%~95%，后尿道瓣膜起自精阜远端，像一对三角帆，走
向前外侧膜部尿道近侧缘，汇合于后尿道背侧中线，尿液从其中央孔隙排出。ii型一般不造 成梗阻，其形态为后尿道瓣膜自精阜走向后外侧的膀胱颈，临床少见。iii型的后尿道瓣膜呈 环状，在后尿道不同部位都可以发现，与精阜没有关系，中央有一孔隙[6]。 二、临床表现
(一)胎儿期表现
约 40%~60%的 puv 在胚胎早期就已发生，宫内尿路梗阻导致尿量减少，羊水过少，
并导致泌尿系统发育畸形和肺发育不全等其他系统发育不良[7]。胎儿期 puv 主要是通过产前 b 型超声检查发现[8,9]。
(二)出生后表现
puv 通常在新生儿期或婴儿期得到诊断。约半数的患儿因尿路感染就诊。 1.新生儿期
主要表现为排尿费力或尿潴留、尿流不畅或尿滴沥，因膀胱过度扩张或尿性腹水引起 腹部膨隆。伴有肺发育不良可表现为呼吸困难、发绀、纵隔气肿。
2.婴儿期
主要表现为尿流不畅、节段性排尿。部分伴有生长发育迟缓或尿路感染性脓毒血症， 以及尿路感染伴慢性附睾炎。常有贫血及低蛋白血症。对于无明显排尿困难或者节段性排尿， 而表现为反复尿路感染或慢性附睾炎的患儿，建议通过排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，vcug)和(或)膀胱镜检查以明确或排除 puv。 3.学龄期及大龄儿童
表现为尿路感染、尿失禁、顽固性遗尿以及排尿功能障碍(包括尿频、尿流不畅，需加 腹压排尿)。体格检查时可发现耻骨上或腰部肿块[10]。
ckd 是 puv 最严重的并发症。因合并肾发育不良和(或)由膀胱输尿管反流 (vesicoureteric reflux，vur)及持续尿路感染导致获得性 ckd。15%~20%的 ckd 患儿会 进展为终末期肾病(end-stage renal disease，esrd)。puv 术后血清肌酐持续升高是 esrd 的危险因素[11]。
2.vur
vur 是 puv 最常见的并发症。1/3~1/2 的 puv 患儿存在 vur，是 puv 患儿肾功能不
全和发生 esrd 的危险因素。双侧 vur 的 esrd 发生率高达 25%，单侧 vur 的 esrd 发生 率为 7%[12]。
3.膀胱功能障碍
(三)继发的泌尿系统相关表现
1.慢性肾脏病(chronic kidney disease，ckd)
膀胱出口梗阻可以导致膀胱壁肌层肥厚和胶原沉积，形成膀胱小梁和憩室。可导致膀 胱过度活动和低顺应性，并可能在梗阻解除后持续存在排尿困难、尿失禁和上尿路扩张无好 转等膀胱功能异常，称为"瓣膜膀胱综合征"。其病理解剖学改变包括持续的上尿道扩张、后 尿道扩张、膀胱小梁和憩室以及膀胱残余尿增多[13]。
4.其他继发表现 部分患儿伴有肾浓缩功能减退，严重者血尿素氮及肌酐升高，有代谢性酸中毒及电解
质紊乱的表现。
三、诊断方法
产前超声的主要表现为胎儿膀胱扩张、膀胱壁增厚(正常厚度<2 mm，病理性厚度>3 mm)及后尿道扩张(锁孔征)，同时伴有羊水减少，应诊断为 puv[14,15,16]。 2.胎儿磁共振成像(magnetic resonance imaging，mri)检查
当羊水过少，超声检查受限时，因 mri 检查不需要羊膜腔灌注就能清晰地显示胎儿的 泌尿道，具有明显的优势，建议采用。
3.胎儿膀胱镜检查
膀胱镜可清晰地显示胎儿的输尿管口、膀胱颈及后尿道的扩张情况，若联合超声检查 可提高诊断准确率，但其使用受限于操作者的技术水平，且有侵入性损害风险，目前不建议 常规采用，仅在 b 型超声和 mri 诊断后，仍需进一步确诊和治疗时谨慎选择该检查[17]。
产后与产前的超声征象相似。可诊断输尿管肾脏积水程度，同时可评估肾实质厚度， 肾脏和皮髓质分界情况。因出生后存在生理性少尿期，建议在出生后一周重复超声检查。推 荐方式为经会阴超声，其可显示扩张的后尿道和后尿道瓣膜。
2.vcug 检查
推荐 vcug 作为诊断 puv 的金标准。排尿期间后尿道扩张和拉长，梗阻远端显影细， 严重时甚至不显影，是 puv 的标志性表现。伴有膀胱边缘不光滑，部分继发 vur 的情况下 也可能观察到脐尿管未闭[14]。
3.放射性核素扫描检查
推荐行分肾功能核素显像评估肾功能[4]。运用放射性示踪剂锝-99m-二巯基丁二酸 (99mtc-dmsa)进行静态放射性核素扫描以评估 vur 所致的肾脏瘢痕程度，最适合检测局灶 性肾实质异常和评估两侧肾功能差异。运用放射性示踪剂锝-99m-二乙三胺五乙酸(99mtc- dtpa)或锝-99m-巯替肽(99mtc-mag3)进行动态放射性核素扫描可以评估肾脏排泄功能。建 议肾小球滤过功能不成熟的新生儿，首选 99mtc-mag3 作为示踪剂来检查尿路梗阻，因其能 更好地显示肾脏形态和反映肾脏功能。若有输尿管肾积水，建议在导尿下进行核素肾动态显 像。
4.实验室检查
推荐常规行血清电解质、尿素氮和肌酐检查。在出生后 48 h 内，新生儿的血清生化成
分主要来源于母亲。因此建议采血时间在出生 48 h 后。患儿常在新生儿期存在肌酐升高伴 需要治疗的电解质紊乱(如高钾血症)，建议行血气分析以确定是否存在代谢性酸中毒[18,19]。 5.尿动力学检查
术前、术后测定尿流率可帮助判断是否存在膀胱出口梗阻，但因婴幼儿不合作而受限。 对能合作的患儿，推荐术后定期行尿动力学检查以监测膀胱功能，对指导治疗有重要的临床
(一)出生前的主要检查方法
1.产前超声检查
(二)出生后的主要检查方法 |
1.泌尿系统 b 型超声检查 |
价值。puv 膀胱尿动力学检查的主要表现为膀胱低容量、膀胱顺应性差、膀胱逼尿肌压力增 高[20]。
四、治疗
(一)出生前的治疗 产前治疗尚处于研究阶段。产前治疗的目的是降低肺及肾发育不良的风险。如果胎儿
的肾功能正常或很差均不宜进行产前治疗，前者的肾功能可代偿至产后，后者的肾功能无恢 复可能，可待其流产或引产。建议羊水量正常，超声检查显示胎儿肾脏回声正常的情况不予 以治疗。在妊娠 20 周前确诊为 puv，需向胎儿父母说明预后情况以决定是否继续妊娠。在 妊娠 20~24 周确诊为 puv，没有任何不良预后因素，则可每月行超声检查 1 次，直到足月。 妊娠超过 34 周，如果出现羊水过少或其他预后不良的症状，可根据胎儿的情况进行引产或 剖宫产[21,22,23]。在妊娠 24~34 周确诊为 puv，如有必要可行宫内干预手术，但是可供借鉴的 成熟经验较少。目前的适应证为:1产前确诊为 puv;2羊水过少;3无可导致单侧或双 侧肾输尿管积水的染色体异常核型;4超声检查没有肾发育不良的证据;5无羊膜破裂、 绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥或主动分娩[24]。
产前治疗的主要方法为膀胱-羊膜腔分流术(vesico-amniotic shunting，vas)和胎儿膀 胱镜下后尿道瓣膜消融术[4,25,26]。其中主要方法是在超声引导下行 vas，将胎儿的尿液分流到 羊膜腔，恢复羊水到正常水平，改善肺发育不良，从而提高新生儿的存活率[27,28]。胎儿膀胱 镜检查作为另外一种干预措施，可直视并明确梗阻的病因，同时切开后尿道瓣膜[29]。但与上 述产前治疗相关的母胎并发症较多，同时也并未证实其对胎儿肾脏发育有益。因此，建议应 谨慎选择产前治疗，仅在具备相关条件的医疗机构作为探索性研究开展[30,31]。 (二)出生后的治疗
行后尿道瓣膜切开术或消融术，引流尿液，改善膀胱功能，控制尿路感染是治疗原则。
1.后尿道瓣膜切开术或消融术
第一，单纯后尿道瓣膜切开术或消融术，推荐为 puv 首选的治疗方式。新生儿病情稳
定，通过膀胱镜或电切镜行后尿道瓣膜切开术，一般在后尿道瓣膜的 4 点、8 点或 12 点方 向切开，或切开所有这 3 个位置的后尿道瓣膜[4,32]。电切镜下用冷刀切开后尿道瓣膜具有创 伤小、疗效确切、并发症少等优点。冷刀切开后尿道瓣膜可以避免因电凝而导致的尿道狭窄 [33]。在初次治疗后的 3 个月内，需行 vcug 或再次行膀胱镜检查以了解治疗效果[34]。若 vcug 显示后尿道的宽度与球部尿道最大直径之比≤2.5∶1，表明后尿道瓣膜切开术有效。若造影过 程中观察到膀胱排空不良，则应高度怀疑存在尿道狭窄或后尿道瓣膜残留，建议再次行膀胱 镜检查。第二，切开后尿道瓣膜联合膀胱颈切开。puv 患儿伴有继发性膀胱颈后唇肥厚梗 阻，高达 50%~70%的患儿因膀胱颈肥大导致膀胱残余尿增加[24,35]。早期报道发现膀胱镜下 膀胱颈切开或开放式膀胱颈修复的临床效果不佳，并且关于膀胱颈切开能减少膀胱逼尿肌 的过度活动和对抗胆碱能药物的需求量，以及膀胱功能可得到改善的相关报道则很少[36]。由 于需要长期随访患儿疾病的预后情况，且这种方法尚未被普遍运用，缺乏可靠数据，目前仅 建议行临床研究，评估疗效。
2.引流尿液 第一，留置导尿管。对于极低出生体重儿，因尿道狭窄导致膀胱镜检查困难，且可能存
在输尿管扩张合并肾积水、尿路感染、肾功能不全等，而无法接受膀胱镜下后尿道瓣膜切开 手术的患儿，推荐首先给予留置导尿管以暂时解除尿道梗阻[37]。第二，膀胱造口。对留置导 尿管困难，且无法耐受手术的患儿，建议选择耻骨上穿刺引流尿液或者膀胱造口[38]。待患儿 能耐受手术时，再行膀胱镜下后尿道瓣膜切开或消融术。行膀胱造口的患儿无需携带造瘘管， 可减少继发性尿路感染及膀胱刺激征的发生。第三，高位尿流改道。针对后尿道瓣膜切开术
后继发上尿路扩张所致的用药物难以控制的尿路感染，且肾功能无明显改善的患儿，建议考 虑行高位尿流改道。手术方式可选择输尿管造口术或肾盂造口术，但不做常规推荐[20]。 3.纠正水电解质紊乱
由于 puv 继发肾小管功能障碍，导致肾脏不能浓缩尿液或重吸收钠和钾，引流尿液后 可能发生水电解质的大量流失[18,19]。因此，推荐在引流尿液后监测血电解质和酸碱状态，并 根据需要及时补充调整[32]。
4.预防和治疗尿路感染
puv 在切开后尿道瓣膜后，1/3 的患儿术后无尿路感染，1/3 的患儿存在尿路感染，但 给予预防量的抗生素治疗后可控制感染，另 1/3 患儿在术前伴有 vur，且术后 vur 无改善， 并出现反复尿路感染[24]。iii度以上 vur 伴包茎的患儿，建议预防性使用抗生素，推荐剂量 为每日单次使用复方磺胺甲噁唑2 mg/kg或呋喃妥因1~2 mg/kg。因<2个月的婴儿对磺 胺类药物及呋喃妥因有严重不良反应，如高胆红素血症，故推荐每日单次予以头孢氨苄 10 mg/kg、氨苄西林 20 mg/kg、阿莫西林 10 mg/kg 交替口服[39]。包皮环切术可降低尿路感染 的风险，但目前尚无随机对照研究来支持这一观点。推荐iii度以上 vur 伴包茎的患儿，可 以选择包皮环切作为预防尿路感染的措施之一，但不做强制要求。
5.治疗 vur
切开后尿道瓣膜后，梗阻得到缓解的患儿中，至少 1/3 的 vur 患儿会恢复正常[24]。对
于术后持续存在 vur 的患儿，应尽早采取降低膀胱压力的治疗措施，避免反流对上尿路造 成不可逆的损害。第一，药物治疗。推荐对术后仍存在 vur 的患儿，常规给予 α 受体阻滞 剂特拉唑嗪 0.2 mg·kg-1·d-1 治疗(最大剂量为 0.4 mg·kg-1d-1)，有助于缓解反流。第二，手术 治疗。对于经药物治疗后 vur 无缓解的患儿，需要进行聚糖苷/透明质酸共聚物 (dextranomer/hyaluronic acid copolymer，deflux)注射治疗或手术治疗，但国内的 deflux 注射治疗尚未正式开展。当 vur 造成严重的上尿路损害时，可以采取手术抗反流治疗，目 前主要的手术方法是 cohen 输尿管膀胱再植术。推荐手术时机应在后尿道瓣膜切开术后>6 个月，待膀胱及输尿管的病理生理状态得到改善后实施。如果膀胱顺应性过低所致的膀胱内 高压无改善，输尿管膀胱再植术后，vur 仍会复发，同时可出现反复的尿路感染。因此，反 对在膀胱高压无改善时行抗反流手术[40]。第三，维持 pop-off 机制。有文献报道认为 puv 合 并单侧 vur 伴同侧肾发育不良、合并膀胱憩室等，可以通过 pop-off 机制缓冲因尿路压力 持续上升而对肾脏造成的损害;但是 pop-off 机制是否能改善受损肾脏的远期预后仍有争议 [41]。因此，是否对这部分患儿行输尿管膀胱再植术，及对于因反流而导致的反复上尿路感染 是否切除同侧发育不良的肾脏，需要进一步的临床研究。目前，建议在预防性使用抗生素控 制尿路感染的情况下，尽量维持 pop-off 机制。
6.改善膀胱功能
治疗 puv 膀胱功能异常的主要措施包括运用抗胆碱能等药物进行治疗、排尿训练和间
歇性清洁导尿(clean intermittent catheterization，cic)[21,42]。治疗的目的是维持膀胱压力在 安全范围，防止肾脏功能的损害，延缓 esrd 的发生。第一，药物治疗。适用于膀胱顺应性 降低和膀胱充盈时逼尿肌过度活动的患儿，建议口服抗胆碱能药物奥昔布宁或酒石酸托特 罗定等，奥昔布宁的儿童安全剂量为 0.7~1.2 mg·kg-1·d-1，分 2~3 次口服，最常见的副作 用是口腔干燥。α 肾上腺素能受体阻滞剂特拉唑嗪可提高 puv 患儿的膀胱排空能力，治疗 后膀胱残余尿量可减少 85%，少数患儿用药后可出现低血压。第二，排尿功能训练。后尿 道瓣膜切开后，经尿动力学证实伴有下尿路功能障碍，且可配合排尿训练的患儿，建议通过 生物反馈治疗和盆底肌肉训练以及二次排尿的方法，达到增加膀胱容量、减少尿失禁的发生 及减少膀胱残余尿的目的[43]。这可能有助于减少 cic 及抗胆碱能药物的应用。第三，cic 的 运用。对于膀胱容量低、顺应性差且伴膀胱高压、排尿时腹压增高和膀胱残余尿增多的患儿，
建议采用 cic 和抗胆碱能药物来降低膀胱压力。无论 cic 联合夜间留置导尿管，还是单纯 夜间留置导尿管，均有利于降低 puv 术后 vur 的发生率[44,45]。
五、随访及预后
必须终生随访 puv 患儿[4,14]。随访 puv 患儿的目的包括:1促进肾功能恢复正常;2 减少尿路感染;3减少肾脏瘢痕形成;4评估膀胱功能障碍的严重程度;5评估是否实施 肾脏替代治疗和肾移植。
推荐按照以下 4 个方面处理[21]。第一个方面，在后尿道瓣膜切开治疗后 3 个月、6 个 月、9 个月、1 年及此后每年随访 1 次，直到 15 岁。推荐检测项目为实验室检测肾功能、 血常规、电解质、尿常规(中段尿)，尿动力仪测定尿流率，b 型超声检查评估膀胱残余尿量。 第二个方面，后尿道瓣膜切开治疗后 3 个月，进行膀胱镜及 vcug 检查。vcug 检查显示后 尿道的形态是否正常为判断预后的重要因素。第三个方面，后尿道瓣膜切开治疗后 1、3、5、10、13 和 15 年复查肾小球滤过率;可采用 99mtc-dmsa 或 99mtc-mag3 行分肾功能核素 显像检查以评估肾功能。第四个方面，后尿道瓣膜切开治疗后仍存在 vur 的患儿，则在 1、 3、5、10 和 15 年分别进行为期 1 周的排尿日记和尿动力学检查。
约 15%~20%的 puv 患儿可发展为 esrd，需考虑行肾移植治疗[11,46,47]。因 vur 及膀 胱内排尿压升高会损害移植的肾脏，推荐移植前评估膀胱功能[48]。而且肾移植后也应保持膀 胱尿液引流通畅，建议进行 cic 治疗或通过手术扩大膀胱容量，甚至尿流改道。
综上所述，puv 是威胁患儿生命的泌尿系统先天畸形之一。在胎儿期行干预治疗存在 较高的并发症发生率，且缺乏在行干预治疗后对疾病预后是有利的研究证据，建议仅在胎儿 膀胱镜诊疗技术成熟的医疗机构实施临床研究。排尿不畅和经 b 型超声检查发现双侧肾盂 和(或)输尿管积水以及膀胱扩大是新生儿 puv 的临床表现，vcug 检查是诊断 puv 的金标 准。分肾功能核素显像检查是评估肾功能的重要方法。尿动力学检测可评估膀胱功能及治疗 效果。若出生后病情稳定，膀胱镜检查及后尿道瓣膜切开是首选的治疗方式。即使尿路梗阻 完全解除，仍有不少患儿存在膀胱功能障碍和 vur，部分患儿需要行 cic 和抗胆碱药物治 疗。如果长期随访发现患儿发展为 esrd，则考虑行肾移植治疗。所有患儿均需终生随访。
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