《中国人手腕骨发育标准—中华05》-tw3-c rus、tw3-c腕骨和rus-chn方法
骨骼年龄（骨龄）是主要的生物年龄评价方法，在体育、医学、儿少卫生学等领域有广泛的应用价值。g-p图谱法 [1]和tw计分法 [2，3]都产生于20世纪50年代，经过不同国家和地区的长期检验和验证，已经成为国际间骨成熟度评价的经典方法。
tanner et al.根据骨发育等级可靠性检验的研究结果，对tw方法进行了数次修改，在国际间得到了更为广泛的应用。在1997年，tanner et al.[4]根据欧洲儿童生长发育的长期趋势，以美国德克萨斯州休斯敦的欧洲后裔儿童样本，制订了美国北方儿童的tw-rus骨龄评价标准，称为us90标准。在2001年，tanner et al.[5]又以原英国部分儿童、美国德克萨斯州儿童、西班牙儿童为样本，制订了新的骨龄标准和评价图表，称为tw3方法。
在20世纪50至60年代，我国曾制订了中国儿童骨龄评价标准与方法[6，7]。但这些研究的样本量较小，在儿童快速生长发育阶段年龄组的间隔较大，而且样本儿童的生长与发育受到了当时经济状况的影响。在20世纪80年代，中国儿童骨发育的研究有了较大的进展，也曾以标准化儿童大样本，依据tw2方法研究制订了《中国人骨发育评价标准-chn法》[8]。
近20年来，数次大规模的中国学生健康与体质调查与国民体质监测均证实了我国儿童生长加速的长期趋势。因此，本研究的目的为修订中国人手腕骨发育标准。
1 样本与方法
1.1样本
标准化样本由上海、广州、温州、大连、石家庄市汉族正常儿童所组成（男0岁-20岁，女0岁-19岁，在0岁-5岁以及男11岁-16岁、女9岁-14岁每半岁一组，其余1岁一组）。采用分层整群抽样方法，凡有脏器疾病以及内分泌疾病患者、身体发育异常者、身体残缺畸形者以及参加业余文艺、业余体校训练的学生除外。新生儿在出生后3日内、3岁前的幼儿在出生日前后7日之内，其它年龄组儿童在出生日前后15天之内拍摄左手腕后前位x线片，
同时测量身高、体重。标准化样本量为17401名（男8685名，女8716名），各年龄组儿童例数以及身高、体重见表1。
1. 2 方法
1.2.1 读片方法
在长期应用《中国人骨发育标准-chn法》的过程中发现，chn法修改了tw2骨发育等级的标准条目，便于记忆，但不能完全适应骨发育过程中的多种正常变异；chn法在tw2-20块骨的基础上经过迭代计算权重，取消了7块骨，简化了方法，但保留了头状骨和钩骨，在腕骨发育成熟前，这两块骨不能代表所有腕骨的发育状况，而且分别在男11岁和12.5岁，女9岁和11岁达到最终的发育等级，失去了对年龄较大儿童骨发育评价的意义。因此，在修订标准中不再沿用chn法。
因tanner et al.[5]以当代欧洲儿童样本修订了骨龄标准，在国际间的应用将更加广泛，所以参照tw3方法（包括13块骨的tw3- rus和7块骨的tw3-腕骨的方法），以我国当代儿童样本修订骨发育标准，两种方法分别称为tw3-c rus和tw3-c carpal（腕骨）。
但是，tw3-rus方法的大部分骨发育等级持续时间过长，使处于不同骨发育等级下的儿童骨龄间隔较大，而且以桡、尺骨骺开始融合为骨龄评价的结束点，不能评价男16.5岁和女15岁以后儿童的骨龄，限制了tw3方法在体育领域中应用。因此，在tw3方法的大部分骨发育等级中选择新的成熟度指征，将原来的一个等级划分为两个等级；将桡骨、尺骨的长期融合过程划分为5个等级，以提高骨龄评价方法对儿童发育全过程中发育程度的区分能力。为和tw3-rus方法相区别，将该方法称为rus-chn法。所增加的成熟度指征（等级）如下：
桡骨：在第5等级中增加尺侧等宽，在第7等级中增加两侧覆盖；融合过程分为融合开始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。
尺骨：在第6等级中增加一侧等宽；融合过程分为融合开始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。
掌骨iii、v：第4等级中增加桡侧等宽，第7等级增加融合一半。
掌骨i、近节指骨i：第5等级增加尺侧呈方形，第6等级增加两侧覆盖，第7等级增加融合一半。
近节指骨iii、v和中节指骨iii、v：第4等级增加桡侧等宽，第5等级增加桡侧呈方形，第6等级增加两侧覆盖，第7等级增加融合一半。
远节指骨i、iii、v：第5等级增加桡侧呈方形，第6等级增加两侧覆盖，第7等级增加融合一半。
每种方法均由一名有经验的研究者读片，不同方法的读片可靠性见表2。
1.2.2 rus-chn手腕骨发育等级得分的计算
由于增加了成熟度指征，使原来tw3的103个骨发育等级增加到了150个。因此，依照tw方法，采用“分类特征计分算法”[9]重新计算rus-chn方法手腕骨发育等级的得分。
1.2.3 手腕骨发育成熟度评价图的绘制
参照tw3方法,将各年龄组儿童的tw3-c rus、tw3-c腕骨、rus-chn法的骨成熟度得分进行对数转换，使其近似正态分布，计算各年龄组不同方法骨成熟度得分对数的平均数和标准差，根据第3、10、25、50、75、90、97百分位数和标准差的对应关系，应用matlab6.5应用程序，分别以年龄的二次和线性函数拟合各年龄组平均数与标准差曲线，绘制手腕骨发育成熟度评价图。
1.3 骨发育评价标准的检验
在标准化样本外随机选取了男1岁-20岁，女1岁-19岁的2438名（男1301名，女1137名）正常儿童作为检验样本，通过检验样本中各年龄组骨龄与生活年龄的比较和骨龄的分布，检验骨发育修订标准的有效性。
2 结果
2.1 手腕骨发育等级得分表
tw3-c rus和tw3-c腕骨的骨发育等级得分使用tw3法的得分表；使用“分类特征计分算法”所计算出的rus-chn法得分表为表3、表4。
2.2 手腕骨成熟度评价图
图1至图6分别为tw3-c rus和tw3-c腕骨和rus-chn法手腕骨成熟度评价图。因在男15岁、女13岁后rus-chn法的骨成熟度得分随年龄而增长的幅度逐渐变小，百分位数曲线趋势发生了变化。所以根据实测数据，使用三次样条函数拟合了这些年龄段的百分位数曲线。
由第50百分位数曲线计算出的中国儿童手腕骨发育成熟年龄分别为：tw3-c rus男16岁，女15岁；tw3-c腕骨男13.5岁，女11.5岁；rus-chn法男18岁，女17岁。
计算出各年龄组tw3-c rus与tw3-c腕骨骨龄差值的第3、第10、第25、第50、第75、第90、第97百分位数，供参照使用，表5。
2.3 骨发育标准的应用检验
检验样本中各年龄组tw3-c rus与tw3-c腕骨和rus-chn骨龄的中位数和生活年龄相近，绝大部分年龄组二者的差值在0.0-0.3岁之间。仅个别年龄组的差值较大（在0.4-0.5岁之间），表6、表7、表8。个别年龄组差值较大的原因可能与该年龄组例数较少，以及组内儿童生活年龄的分布不均匀有关。检验样本中，各年龄组tw3-c rus与tw3-c腕骨、rus-chn骨龄的第3与第97百分位数所表明的骨龄分布范围与标准化样本基本相同。
应用检验说明《中国人手腕骨发育标准-中华05》能够有效地评价当代中国儿童的骨发育成熟度。
3 讨论
3.1骨龄评价方法的选择
骨发育成熟的速度反映了遗传和环境的相互作用，在一定年龄上的骨成熟度和不同年龄段的骨成熟速度存在有人群差异。g-p图谱依据20世纪30年代美国克利夫兰地区中上社会经济阶层的白人儿童，tw1、tw2方法依据20世纪60年代英国一般社会经济阶层的儿童。因此，世界上许多国家和地区检验了g-p方法和tw方法的适用性，一些国家也先后以tw2方法制订了本国儿童的评价标准。2001年，tw3方法依据90年代美国欧洲后裔和欧洲儿童而修订了评价标准，预期tw3方法的应用将会更加广泛。因此，使用tw3方法制订我国儿童的骨成熟度评价标准，有利于国际间儿童生长发育的比较研究与交流。
许多作者在研究手腕骨发育的过程中发现，不同人群正常儿童的rus骨和腕骨的发育速度存在差异[10]；肥胖儿童和营养不良儿童的掌指骨与腕骨的发育不平衡，腕骨的发育更加延迟[11，12]。在病理情况下，rus骨和腕骨对病因的反应不同，生长激素分泌不足和长期肾功能不全病人腕骨发育的延迟程度比rus骨更显著[13，14]。因此，依照tw3方法，分别建立tw3-c rus和tw3-c腕骨评价标准更有利于鉴别不同环境因素或体内异常因素对儿童骨发育状况的影响。
本文提出的rus-cnh法在原tw3-rus骨发育等级基础上选择了新的成熟度指征，增加了评价等级，更加适应儿童青春期前后迅速生长发育的实际。在青春期后期，将持续时间较长的桡骨、尺骨融合过程划分为5个等级，实现了在整个生长发育期都能够评价儿童发育程度的目的，适应运动员科学选材与少年体育竞赛的需求。
3. 2 骨龄评价方法的可靠性
在20世纪60年代，巴黎国际儿童中心在组织协调欧洲8个国家的儿童生长纵断研究时，曾经对g-p法和tw1法进行了系统的比较研究。结果发现，g-p方法的系统误差较小，而tw1方法的随机误差较小。tanner et al.经过对tw1方法的修改，提高了tw方法的读片可靠性。在国际间，有经验的研究者使用tw2方法重复读片，等级相同的例数在81-94%左右,一次读片骨龄读数的95%置信区间在±0.6岁以下。本文研究者使用tw3法和rus-chn法重复读片，等级相同的重复率在90%左右，使用不同方法的一次读片骨龄读数的95%置信区间在±0.46岁-±52岁之间，达到了国际间的较高水平。由于rus-chn方法增加了骨发育等级，可以预料等级重复率会稍有下降。但是，在重复读片中的等级不相同时，得分的差异也较小，所以对骨龄评价的随机误差无显著影响。
在对欧洲杯买球平台-欧洲杯投注网址方法可靠性的研究中，一些作者发现，临床工作者一次读片骨龄读数的95%置信区间可能达到研究者的两倍以上[15]，定期培训可以提高使用者的读片重复性而接近有经验者的可靠性水平[16]。因此，骨龄使用者应当经常进行读片练习和可靠性检验，以不断提高读片经验，并不断修正读片过程中的偏差。读片可靠性检验就像实验室质量控制一样，是保证读片质量和可比性的重要措施。
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