目的
促性腺激素刺激试验是证明性早熟的金标准。但该实验昂贵、费时并不舒适。本文目的为简化性早熟诊断和估价青春期抑制而使用的静脉内促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone, gnrh)刺激试验。方法 分析584次刺激试验（314次诊断和270次青春期抑制）数据。结果 在诊断中，当取5 iu/l的lh为界值时，注射后4分钟样本有最高频率的揕h峰值?(p<0.001)，第40分钟取样诊断性早熟的敏感性98%、特异性100%，而第20分钟取样估价青春期抑制的敏感性和特异性均为100%。结论 注射后40分钟和20分钟的lh水平分别对性早熟诊断和估价青春期抑制有高度的敏感性和特异性。在这些时间点上一次取样可用于诊断性早熟和估价青春期的抑制。
前言
中枢性性早熟（central precocious puberty，cpp) 的临床与实验室诊断的几个方面尚需进一步的估价。在青春期过早的临床征状情况下，促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，gnrh)刺激试验是证明下丘脑-垂体-性腺轴过早激活的金标准，该刺激试验需要在gnrha处理前后的不同时间点上（5-8次）重复采集血样，测量促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，fsh)和黄体生成素(luteinizing hormone，lh)，试验持续时间为90-120分钟，采集15-25ml血液，测量10-16次。这种方法昂贵、费时，使病人感到不舒适。为了防止这些问题，曾经有人做了几次改进的尝试，例如，测量基础促性腺激素水平或一次取样的皮下亮丙瑞林试验。这些替代试验均未充分标准化，也未能证明是否同等或优于gnrh试验。在以gnrh类似物治疗性早熟过程中，也需要gnrh试验来估价一抑制的有效性和调整类似物的剂量。
为在不改变有效性的情况下，研究是否可简化诊断/评价cpp的试验过程，我们评价了gnrha试验中各时间点上fsh和lh的预测价值。
方法
诊断组
有青春期过早征兆的263名女孩，根据病人记录提取青春期开始年龄和速度。身体检查包括身高、体重，根据tanner分类评价乳房和阴毛发育，使用greulich-pyle方法评价骨龄。
进行gnrha刺激试验的症状为：
1、8岁前出现青春期征兆并生长加速。
2、8岁后青春期进程加速，并且骨龄提前。
以gnrha治疗组
以基础并gnrha刺激试验lh峰值证实的cpp诊断病人，以gnrh类似物（亮丙瑞林）治疗抑制青春期。所有病人每28天肌肉注射3.75mg亮丙瑞林开始治疗，为了解病人抑制青春期是否适当，在治疗过程中，第三次给以gnrha后3周重复gnrha试验。对于抑制不充分的病人给以双倍的gnrha剂量。
在上午8.00-8.30进行gnrha试验，静脉(iv)内插管，搜集血样测量基础lh和fsh。在100mg标准剂量的gnrh处理后，在20th、40th、60th、90th分钟采集血液测量lh和fsh。使用化学发光微粒免疫方法测量fsh和lh，最低可检测浓度为0.07iu/l。在gnrha治疗过程中，静脉gnrh刺激试验中lh<2iu/l为青春期抑制不适当的界值。
统计分析
使用spss软件包（15.0版）进行统计分析。数据以平均数盨d表示，使用χ2检验进行频数的比较，重复性测定使用friedman检验，平均数的比较使用wilcoxon秩检验和mann-whitney u检验，p水平<0.05为统计学显著性。
使用接受者工作特征（roc）分析评价gnrha试验中不同时间点fsh、lh、lh/fsh比值的诊断价值。
结果
诊断组
在263名青春期过早症状女孩进行了314次试验来诊断cpp。生活年龄、身高年龄和骨龄为7.9?.5, 8.8?.8 和9.5?.9岁，平均体重32.2?.2 kg，62.5%的女孩青春期发育在tanner ii期，37.5%的女孩在tanner iii期。试验中40th分钟时的平均lh水平(7.9?.9 iu/l)高于所有其它时间点的数值(p<0.001)。71%的病人40th血样lh水平与其峰值相一致，出现的频数显著多于其它时间点(p=0.03)，表1。在314次试验中，有152次（48.4%）lh的峰值在界值之上，诊断为cpp。在这些病人中，149/152次试验（98%）的40th分钟样本诊断出lh水平在5 iu/l的cpp。还有，在所有青春期前的病人中（162次试验），即使40th分钟时无lh峰，这时的血样lh也低于5 iu/l。
试验60th分钟时的平均fsh水平为12.1?1.3 iu/l，高于所有其他时间点(p<0.001)。另外，在试验60th有最高的fsh峰频数(42%)（表1）。
图1为试验中不同时间点上lh的roc曲线。因为有最大的曲线下面积(area under the curve，auc)，40th分钟时lh的roc曲线最具诊断价值。诊断cpp的lh界值为5 iu/l，roc曲线表明，40th分钟时4.93 iu/l的lh水平是诊断最敏感（98%）、特异（100%）的界值。
对gnrh试验的青春期反应组，平均基础lh水平高于青春期前组(分别为1.05和 0.22 miu/l, p<0.0001)。但是，使用roc对基础lh诊断值的分析揭示，基础lh诊断cpp的敏感性和特异性均较低(分别为69.1%和79.6%)（图2）。在152名病人中，13名（8.5%）对gnrh的青春期反应低于最低检测值(<0.07 iu/l)。当将基础lh ≥1 iu/l作为诊断cpp的界值水平时，基础lh阳性预测值为96.4%，阴性预测值为61.8%。
青春期前和青春期组病基础lh/fsh比值 (p=0.328) 和峰值(p=0.718)无显著性差异，基础lh和lh峰水平的敏感性和特异性见图3。
使用roc估价fsh诊断价值的分析表明，所有时间点和fsh水平的敏感性和特异性均不能用于诊断cpp。
gnrh类似物治疗组
共计完成了270名病人的青春期抑制评价。结果列于表2。在试验20th分钟时平均lh水平(1.2iu/l?.9)高于其它时间点(p<0.001)，有249名（92.2%）在20th分钟出现了峰值。发现有234名病人（87.6%）对gnrh出现lh抑制反应(lh峰 < 2 iu/l)，其中215名（91.8%在20th分钟时出现，其余19（8.2%）40th分钟出现lh峰。有36名病人（13.3%）gnrh刺激的lh峰值≥2 iu/l，表现出抑制不充分，必须增加gnrha剂量。所有抑制不充分病人20th分值lh水平≥2 iu/l。而所有充分抑制的234名病人（100%）20th分钟lh水平<2 iu/l。而且，roc分析中20th分钟auc最大，使用1.98 iu/l的lh界值，敏感性和特异性为100%。
roc分析表明，基础lh值估价青春期抑制的敏感性为83.3%、特异性67.9%（auc为0.813，青春期抑制的lh界值为0.3 iu/l）。根据这个界值，基础lh的阳性预测值和阴性预测值分别为96.4%和28.5%。
讨论
gnrh试验是诊断cpp的金标准。但是，该试验费时、昂贵并且病人感到不适。在本研究中，我们试图简化gnrh试验，分析了为诊断cpp和估价治疗中抑制是否适当而进行的gnrh试验的lh反应。在青春期征兆过早病人的cpp诊断中，以及在以gnrha治疗中估价青春期抑制时，在使用不同的界值，界值点也依所使用的lh测量方法而不同。在我们诊所，使用icma测量lh，lh ≥5 iu/l诊断为cpp，而在gnrha治疗cpp中，lh<2 iu/l为充分抑制。
为诊断cpp进行的gnrh实验中不同时间点的lh峰值比较表明，40th分钟平均lh值大于其它时间点，而且出现lh峰值的频数更多。这些结果提示，使用gnrh试验中的40th分钟一次血样可以高敏感性（98%）和特异性（100%）诊断cpp。
以前的研究报告，gnrh刺激试验的30分钟至60分钟之间出现lh峰，但除了cavallo et al外，都未简化标准静脉gnrh试验。cavallo et al提出，可使用30分钟时一次测定的lh用于诊断，但他们的研究仅包括了51名病人的55次试验。就我们所知，本文是最大样本的同类人群研究。
某些作者提出，lh/fsh也具有cpp诊断价值。jiang et al报告，试验中15th分钟时lh/fsh>0.9可用于诊断，但敏感性和特异性较低（分别为80%和90%）。在另外一项研究中发现，lh/fsh >1有最高的阳性预测价值(93.8%)。在本研究中，基础和刺激的lh/fsh比值诊断cpp的敏感性和特异性均低于lh峰值水平。同样，基础和刺激的fsh水平的诊断价值也较低。其它研究数据也说明fsh诊断cpp的价值较低。
在最近十年中，促性腺激素（fsh和lh）水平测定中第三代测定方法的出现，已使临床医生以基础lh水平来诊断cpp。neely et al报告，以基础lh >0.1 iu/l诊断cpp的敏感性为94%、特异性为88%，虽然>0.3 iu/l的界值使诊断敏感性下降，但特异性增加到100%。最近，houk et al提出，使用基础lh>0.83 iu/l作为界值可以高度敏感性（93%）和特异性（100%）诊断cpp。但是他们的研究仅包括了有限数量的病人，而且未报告病人的青春期发育分期。根据我们的roc曲线分析，基础lh> 0.3 iu/l有最高的敏感性（65.1%）和特异性（86.4%）。然而这些数值低于houk et al的研究。当我们使用lh>0.83作为界值时，发现敏感性很低（34.2%），而特异性为96.3%。另外，在以静脉gnrh刺激试验诊断的152名cpp病人中，有13名病人（8.5%）有不可检测的基础lh水平。当使用lh ≥1 iu/l作为诊断cpp界值时，基础lh的阳性预测值足以证实cpp诊断，而无需静脉gnrh刺激试验。因此，我们建议，除了有高阳性预则值的lh ≥1 iu/l外，不能使用基础lh作为cpp的单一诊断标准。
在以gnrha治疗的270名cpp病人青春期抑制的分析表明，试验中20th分钟lh水平确定充分抑制的敏感性和特异性为100%。以前的研究曾经分析了诊断和追踪中的gnrh试验数据，但是，并未研究单一lh水平确定青春期抑制的价值的特定问题。cavallo et al分析了治疗过程中的39次试验，但因抑制不充分的例数很少，其分析是非决定性的。而且，由于低敏感性和特异性，我们建议，除了具有高阴性预测值（96.4%）的lh <0.3 iu/l外，不能使用基础lh水平作为估价青春期抑制的单一标准。因此，可使用基础lh作为青春期抑制的筛查试验，在lh ≥0.3的情况下，应进行静脉gnrh刺激试验，做剂量调整。以前的研究曾经使用这个界值作为区分青春期前和青春期病人的标准。
在诊断和治疗组中gnrh试验的各自分析显示了有趣的结果。与估价青春期抑制的病人相比，治疗之中的病人促性腺激素水平更快地达到峰值，重复试验组病人的fsh水平也更快达到最大值。
总之，应用5 iu/l 的界值，gnrh试验中40th分钟的lh单一样本足以诊断cpp。同样，我们的结果也说明，使用2 iu/l的界值，一次测量gnrh试验中20th分钟的lh是估价以gnrha治疗病人青春期抑制的有效标准试验。
[骨龄测评软件] 喜高科技，专注于提供适合中国当代少年儿童的骨龄评价技术和生长发育评价服务！